Salpingites : formes atypiques

Les formes atypiques sont fréquentes ; tous les signes cliniques sont inconstants sauf la douleur pelvienne, trait commun de ces salpingites aiguës et subaiguës, mais dont les caractères sont variables et qui peut être négligée ou masquée par d'autres signes comme les métrorragies.

 

1. Aspects cliniques atypiques :

Les aspects cliniques atypiques sont nombreux, définissant autant de formes cliniques.

- Forme pseudo-appendiculaire : la douleur est unilatérale et droite, évoquant une appendicite mais l'absence de douleur vraie au point de Mac Burney, l'absence de signes péritonéaux, orientent vers la salpingite; cependant des associations sont possibles.

- Formes simulant une GEU : les métrorragies, une douleur éventuellement unilatérale, l'absence de fièvre peuvent évoquer la GEU, en particulier chez une femme porteuse de stérilet, mais le dosage des b-hCG est négatif.

- Formes évoquant une infection urinaire : des signes urinaires à type de dysurie peuvent être associés aux douleurs pelviennes, évoquant une cystite. Ailleurs, une fièvre élevée, une douleur unilatérale peut faire penser à une pyélonéphrite. Là encore des associations sont possibles.

- Formes digestives : une douleur localisée à gauche est souvent prise pour une colite, mais il n'existe pas de diarrhées et la douleur n'est pas vraiment paroxystique.

- Une autre forme fréquente est la périhépatite, réalisant le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis avec fièvre élevée et douleurs localisées dans l'hypocondre droit, contrastant avec une échographie vésiculaire normale : la salpingite associée, volontiers subaiguë peut passer au second plan et demeurer méconnue alors qu'elle détermine le pronostic.

La périhépatite, en effet, guérit spontanément en quelques jours même sans traitement et la salpingite, au contraire, continue d'évoluer par elle-même avec les séquelles qui lui sont propres.

 

2. Formes subaiguës :

- la symptomatologie est atténuée ; la douleur est présente mais sourde, lancinante, avec paroxysmes,

- les métrorragies sont très fréquentes ; il existe une discrète fébricule (37°5-38°C),

- les leucorrhées sont présentes, non spécifiques.

♦ Examen clinique :

- l'abdomen est souple, parfois douloureux,

- au TV : on peut rencontrer un empâtement douloureux d'un ou des 2 culs-de-sac latéraux ou la présence d'une masse latéro-utérine faisant corps avec l'utérus.

♦ Examens complémentaires :

- Examens biologiques :

. NFS : hyperleucocytose à polynucléose,

. VS : n'est pas très augmentée,

. le sérodiagnostic des chlamydia est sup. ou égal à 1/64 qui traduit une infection évolutive profonde.

- Echographie : elle confirme l'existence de masses annexielles hétérogènes.

 

3. Formes frustes :

Les formes frustes sont extrêmement fréquentes : très souvent la douleur est isolée, sans fièvre ni leucorrhée, la glaire cervicale est propre, l'ensemble peut simuler une douleur purement ovarienne. La douleur peut également être à peine ébauchée, limitée à une dyspareunie qui peut être considérée comme d'origine psychosomatique.

C'est dire l'intérêt de penser "salpingite" devant toute douleur pelvienne non menstruelle de la femme jeune et de demander les examens complémentaires qui amèneront au diagnostic.

 

4. Formes graves :

Elles associent une douleur brutale, une hyperthermie à 40 °C avec frissons, à un syndrome douloureux pelvien suraigu, isolé : ces formes sont souvent liées à une gonococcie ; la clinique de symptomatologie aiguë contraste avec des lésions anatomiquement discrètes ; ces formes sont marquées par une régression souvent rapide et complète grâce au traitement.

Ailleurs, peut être réalisé un tableau de pelvipéritonite avec défense, voire contracture limitée à la région sus-pubienne, éventuellement une note péritonéale avec nausées et vomissements. Il existe également des formes subocclusives.

Après un certain temps d'évolution, les formes abcédées donnent un tableau douloureux avec masse annexielle uni- ou bilatérale, parfois volumineuse, liée à la présence d'une collection pelvienne. 

 

5. Formes tumorales :

Ces formes existent soit spontanément dans certains contextes (abcès actinomycosique de l'ovaire chez la femme porteuse de stérilet), soit parce que l'infection a été décapitée par un traitement antibiotique insuffisant. Une masse plus ou moins sensible est retrouvée soit à l'examen clinique, soit à l'échographie, évoquant une tumeur ovarienne ou tubaire.

 

6. Formes selon le terrain :

- Chez la petite fille, la salpingite est rare, volontiers liée au gonocoque ou à une parasitose. Elle donne un tableau aigu, souvent pris pour une pelvipéritonite d'origine appendiculaire et c'est l'intervention qui fait le diagnostic.

- Chez la femme ménopausée, l'existence d'une salpingite ou d'une endométrite purulente doit toujours faire évoquer le cancer de l'ovaire en cas de masse annexielle, le cancer utérin en cas de pyométrie : c'est dire l'intérêt des examens complémentaires, en premier lieu l'échographie.

 

7. Formes selon la contraception :

La contraception imprime une physionomie particulière à la salpingite.

- Chez la femme utilisatrice de pilule estroprogestative, le diagnostic est en principe aisé car une femme dont le fonctionnement ovarien est bloqué par un estroprogestatif n'a pas de symptomatologie ovarienne. Les salpingites sont plus rares et moins graves que chez la porteuse de stérilet. Par contre, il est fréquent que les métrorragies soient attribuées à la pilule, d'où un retard de diagnostic.

- Chez la porteuse de stérilet : le risque de salpingite est connu, ce qui amène souvent le médecin à un diagnostic au stade d'infection débutante avec essentiellement une endométrite marquée par quelques douleurs et des saignements, et alors qu'il n'existe encore pratiquement aucun signe annexiel : un traitement antibiotique précoce peut stopper l'évolution. En l'absence de diagnostic précoce, au contraire, la femme porteuse de stérilet fait volontiers des formes graves, purulentes, surinfectées par des germes variés.

 

8. Formes selon le germe :

- Le gonocoque donne volontiers des formes aiguës à début brutal, typiques, qui sont donc paradoxalement de bon pronostic.

- Au contraire, C. trachomatis est caractérisé par la fréquence des infections infracliniques ou subaiguës. Lorsque ce germe est en cause, la salpingite est donc souvent diagnostiquée après plusieurs semaines ou mois d'évolution, et les lésions tubaires appréciées par la cœlioscopie sont plus importantes que ne le laisserait penser une clinique peu évocatrice.

- Les mycoplasmes donnent des salpingites aiguës souvent peu graves avec peu ou pas de lésions anatomiques, de bon pronostic sauf surinfection.

- La présence d'un ou plusieurs pyogènes est en soi un facteur de gravité.

 

9. Formes évolutives :

Rien de plus variable que l'évolution dans le temps d'une salpingite.

- La salpingite aiguë peut survenir d'emblée ou au contraire, être un épisode évolutif d'une salpingite silencieuse.

- La forme silencieuse, particulière à C. trachomatis peut donner à bas bruit des lésions tubaires et péritubaires importantes.

. Cette salpingite n'est reconnue que lorsqu'une consultation pour stérilité déclenche la gamme des examens complémentaires ; c'est volontiers une découverte d'hystérographie (dégâts tubaires souvent considérables contrastant avec une clinique muette).

. Elle peut au contraire se manifester par une complication telle qu'une GEU, ou des douleurs chroniques, souvent liées aux adhérences périovariennes.

- A partir du moment où la symptomatologie devient patente et en l'absence de traitement, l'infection peut gagner le péritoine, réalisant des abcès périannexiels, des abcès ovariens, l'inflammation peut atteindre l'intestin, l'épiploon, réalisant au maximum une péritonite généralisée.

L'évolution est particulièrement grave et rapide chez les sujets immunodéprimés (SIDA).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 28/02/2019