Béance cervico-isthmique (BCI)

C'est l'incapacité du col et de l'isthme à jouer leur rôle physiologique d'occlusion de l'utérus, indispensable à la protection et au maintien de l'œuf dans la cavité utérine jusqu'au voisinage du terme.

 

1. Etiologies :

1) Causes traumatiques (acquises) :

- curetage après dilatation forcée du col aux bougies de Hégar,

- amputation ou conisation du col,

- traumatismes obstétricaux :

. accouchements de gros enfants, accouchement par le siège,

. efforts de poussée ou manœuvres instrumentales à dilatation incomplète,

. déchirures du col non réparées,

. césarienne segmentaire verticale avec incision s'étendant trop vers le col.
 

2) Causes fonctionnelles (congénitales) :

Les béances fonctionnelles sont révélées par la grossesse et sont souvent associées à des utérus hypoplasiques ou malformés.

On entrevoit déjà que l'incompétence cervico-isthmique peut avoir dans certains cas un support anatomique, mais pas obligatoirement, ce que confirment d'ailleurs les méthodes diagnostiques de la BCI.

 

2. Physiopathologie :

Plusieurs facteurs interviennent dans la mise en travail prématuré en cas de BCI :

- La résistance mécanique du col est diminuée : au cours de la grossesse, des contractions utérines de faible intensité (Braxton-Hicks) peuvent accroître l'ouverture du col,

Au cours du travail : elle se manifeste par une durée de dilatation très courte.

- Existence d'une relation entre la dilatation du col et la survenue de contractions (Fergusson) : il existerait au départ du col une voie nerveuse afférente vers l'hypothalamus qui, stimulée, serait responsable de la libération d'ocytocine à partir de la post-hypophyse.

- Absence de bouchon muqueux : le bouchon muqueux présent normalement jusqu'à la fin de grossesse est une barrière anti-infectieuse efficace par son contenu riche en Immunoglobulines.

En cas de béance, l'ouverture du col entraîne la disparition de la glaire => risque élevé d'infection endocervicale puis amniotique, responsable de la survenue de contractions.

 

3. Diagnostic positif :

Il doit être soupçonné d'après l'étude des antécédents et les données de l'examen clinique.

1) Interrogatoire :

- Notion de traumatisme du col (chirurgical ou obstétrical).

- Avortements tardifs (2ème trimestre) de fœtus vivants ou accouchements prématurés, survenant brutalement, sans contractions douloureuses.
 

2) Au cours de la grossesse :

- TV : col ouvert, à travers lequel on perçoit le pôle inf de l'œuf ; le fœtus et les membranes font protrusion dans le vagin.

- Spéculum : col béant, raccourci, recherche de cicatrice de déchirure du col, parfois érosions cervicales.

- Echographie : Cf chapitre spécial.
 

3) En dehors de la grossesse :

- Spéculum + TV : recherche de lésions traumatiques du col (déchirure latérale).

- Exploration douce aux bougies de Hégar (calibrage) : l'examen pour la recherche de la béance sera fait en phase lutéale, au moins 3 mois après la fausse couche ou l'accouchement.

Le geste commence par une hystérométrie (bougie N° 3) qui, en principe, ne perçoit pas le ressaut de l'isthme, puis l'opérateur essaie d'introduire la bougie de Hegard N° 8 :

- si elle passe sans difficulté : il s'agit d'une béance certaine ; il est alors possible d'essayer la bougie N° 10, qui, si elle passe à son tour, signe une béance importante,

- si elle passe avec une certaine résistance : il s'agit d'un cas limite et il faudra refaire la manœuvre en repérant bien la direction de l'utérus pour voir si, à ce moment-là, la sonde ne passe pas plus facilement. *** Il ne faut jamais essayer d'emblée de bougie plus petite que la bougie N° 8 ***.

- HSG : image en "conduit de cheminée" du défilé cervico-isthmique, apparaissant très élargi (> 9 mm), sans limite nette avec la cavité utérine (de profil +) ; recherche de malformations utérines associées.

- Méthode de Bergman : test de traction exercé sur un ballonnet introduit dans la cavité utérine ; l'issue de ce ballonnet hors du col pour une force ≤ 600 gr permet d'objectiver une béance fonctionnelle (non objectivée par l'HSG et le calibrage).

Diagnostic différentiel : col déhiscent de multipare.

 

4. Traitement :

Le traitement de la béance cervico-isthmique est représenté par le cerclage du col.

 

 

 

 

 

 

 

L'incompétence cervico-isthmique vue par hystérographie :
Description radiologique par René MUSSET (extrait de " Précis d'hystérosalpingographie " - René MUSSET, Albert NETTER, Philippe POITOUT, Jaques E. RIOUX - La Société canadienne de la fertilité - Québec - La presse de l'université de LAVAL 1977 - p:254-255) : 
 

"La béance isthmique complique assez souvent les déchirures obstétricales du col, mais elle peut aussi bien, sinon plus fréquemment, exister seule.

Sa représentation radiologique est faite de la largeur excessive et anormale de la portion intermédiaire au fuseau endocervical et au corps utérin. Le défilé isthmique est ainsi transformé en cheminée, en tunnel spacieux, visible aussi bien sur les clichés de remplissage de face que de profil, car la béance peut prédominer dans le sens antéro-postérieur. Le cliché d'évacuation est, en revanche, souvent inexplicite, l'utérus se vidant aussitôt la canule retirée.

Des essais de mesure ont été proposés. Pour être certifiée, la béance devrait présenter en phase folliculinique une largeur de 8 mm selon Malinas ou de 9 mm selon Asplund et Hervet. L'opacification totale de la cavité utérine est indispensable à l'estimation convenable des degrés de la béance. C'est la raison pour laquelle Palmer juge nécessaire de vérifier manométriquement qu'une pression de 100 mm de mercure a bien été exercée. Nous pensons pour notre part que la vision de l'opacification complète de l'endocol procure une certitude suffisante et permet de se passer de contrôle manométrique. Certains ont proposé d'entreprendre l'étude radiologique en phase lutéale, lorsque le tonus de l'isthme est le plus élevé. Nous ne les suivons pas car les hystérographies pratiquées à cette période objectivent souvent fort mal des lésions sus-jacentes, utérines ou tubaires, parfois associées et dont la reconnaissance est fondamentale.

Toutefois, nous accordons un crédit fort limité aux mensurations radiologiques de la béance isthmique. Il existe en effet des béances fonctionnelles que n'expriment pas les clichés et qui se manifestent seulement par des signes cliniques certains à l'occasion d'avortements répétés. A l'inverse, la constatation radiologique d'un isthme large n'autorise nullement un mauvais pronostic obstétrical. Le cliché (exemple) en fait foi. Il a trait à l'observation d'une femme ayant déjà accouché normalement et chez laquelle l'hystérographie faisait redouter l'évolution fâcheuse, entièrement démentie par les grossesses ultérieures. Dans ce cas, l'hystérographie mettait donc seulement en évidence une béance purement radiologique.

En conclusion, l'examen radiologique possède le grand mérite d'attirer l'attention sur l'existence de béances isthmiques et de mettre en vedette la présence d'anomalies associées : hernies de cicatrice de césarienne, synéchies, atteintes tubaires, malformations ou hypoplasies de l'utérus. Cependant, l'analyse des symptômes fonctionnels et la mise en œuvre d'épreuves complémentaires significatives, épreuve à la bougie de Hegar n°8 ou épreuve dynamométrique de Peer Bergamm, sont nécessaires au diagnostic formel de béance isthmique".

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 13/11/2019