Cancer du col : indications du traitement

Le traitement dépend :

- du terrain : âge, état général, tares éventuelles, état gravidique,

- du stade auquel on voit la malade, de l'aspect de la tumeur,

- de l'envahissement ganglionnaire.

 

1. Carcinome in situ (CIS) :

- Chez la femme jeune (désireuse de grossesse) : traitement conservateur : conisation le plus souvent, parfois traitement plus localisé (destruction des lésions par laser, résection à l'anse diathermique...).

Si l'examen histologique confirme le caractère non invasif : arrêt du traitement, surveillance +++.

- Chez des femmes ne désirant plus de grossesse : hystérectomie simple.
 

 

2. Cancer invasif :

Le but du traitement est la stérilisation de toutes les lésions locorégionales, pour cela on utilise le plus souvent une association radio-chirurgicale.

 

1) Stade Ia :

Le cancer au stade Ia est un cas particulier dans la mesure où le traitement radical n'y est pas obligatoire.

Le traitement de ce cancer micro-invasif pré-clinique doit prendre en compte les 2 risques : local et lymphatique.

- le risque local, sous condition que la résection ait été faite "in sano", est nul.

- le risque lymphatique ganglionnaire est plus préoccupant ; il est corrélé aux caractères morphologiques de la tumeur. Le critère essentiel est celui de la profondeur de la pénétration du conjonctif :

. en dessous de 3 mm : le risque est très faible (0,3 %),

. entre 3 et 5 mm : il oscille entre 5 et 10 %.

 

Ces données morphologiques ont fait distinguer au sein du stade Ia deux sous-unités :

- le stade Ia1 : que l'on peut appeler invasion stromale débutante (80 % des cas), et

- le stade Ia2 :   "    "    "    "    "    "     microcarcinome véritable (20 % des cas).

Indications thérapeutiques :

* cancer micro-invasif mis en évidence par une biopsie dirigée :

 

♦ Patiente âgée :

- On peut recourir d'emblée au traitement radical.

- Conisation :

. Ia1 réséqué in sano : pas de traitement complémentaire.

. Ia1 non réséqué in sano et Ia2 même réséqué in sano : traitement radical (hystérectomie élargie type II + lymphadénectomie) (Wertheim classique).

 

♦ Patiente jeune (et/ou désireuse de grossesse) : on doit faire une conisation.

- sur le plan local :

. résection in sano : pas de geste complémentaire,

. résection non in sano : nouvelle conisation ou traitement radical.

- sur le plan lymphatique :

. Ia1 : le problème ne se pose pas,

. Ia2 : la lymphadénectomie s'impose (voie extra-péritonéale).

Le traitement conservateur : conisation ± reconisation ± lymphadénectomie extrapéritonéale, n'a évidemment d'intérêt que chez les patientes jeunes et désireuses de grossesse.

NB : Chez les femmes non ménopausées, les ovaires sont conservés et transposés dans les fosses iliaques dans l'éventualité d'une irradiation post-opératoire.

 

2) Stade Ib - IIa :

Le cancer du col, à ces stades, est peu métastatique et son extension est essentiellement locorégionale, en conséquence, on lui oppose un traitement principalement locorégional visant à traiter :

- le col et la partie adjacente du vagin,

- les paramètres,

- les chaînes ganglionnaires pelviennes et/ou lombo-aortiques.

⇒ Séquence (modifiable) : curiethérapie UV, puis colpo-hystérectomie avec lymphadénectomie, et parfois radiothérapie externe.

 

Indications du traitement radio-chirurgical :

* Séquence "classique" : curiethérapie - chirurgie ± radiothérapie externe :

- La curiethérapie UV est le premier temps thérapeutique et précède le temps chirurgical de 4 à 6 semaines,

- la colpohystérectomie : Wertheim classique (type II) est le plus adapté.

Lymphadénectomie = évidement ganglionnaire emportant les chaînes iliaques primitives, externe, interne et obturatrices. Pour certains auteurs, une lymphadénectomie iliaque externe avec extemporanée est réalisée dans un premier temps ; la découverte d'un envahissement ganglionnaire iliaque externe impose un curage ilio-pelvien complet associé, pour certains, à un curage lombo-aortique.

- La radiothérapie externe post-opératoire ne concerne que les patientes ayant un envahissement ganglionnaire histologique.

Elle concerne les chaînes ilio-pelviennes, voire lombo-aortiques (en cas d'envahissement iliaque primitif ou a fortiori lombo-aortique).

 

- La chimiothérapie : elle peut être indiquée lorsqu'on dispose de paramètres permettant de penser que la maladie loco-régionale est passée au stade général (A l'institut Gustave Roussy : + de 3 ganglions pelviens envahis, et surtout métastases lombo-aortiques).

Parmi les protocoles utilisés, le protocole BEMP (cisplatine, vindésine, bléomycine, mitomycine C) : 6 cures.

 

* Séquence "modifiée" : irradiation transcutanée première : dans 2 circonstances :

- lorsque la lymphographie pré-opératoire est (+),

- les gros cols en "barillet" ; les normes ne sont pas les mêmes suivant les auteurs : > 4 cm (Van Nagell), ≥ 5 cm (Perez), ≥ 6 cm (Artman).

 

* Séquence "modifiée" : chirurgie première (suivie de curiethérapie vaginale ± radiothérapie externe).

Indications : femmes jeunes (intérêt de la conservation ovarienne), grossesse, cancer sur col restant ou sur prolapsus extériorisé, cancer du col associé à une tumeur pelvienne, existence d'une pyométrie.

 

Cancers observés chez les femmes inopérables : les patientes âgées, obèses et/ou atteintes de tares diverses sont, pour la plupart des chirurgiens, à confier aux radiothérapeutes.

L'opération de Schauta peut trouver chez elles son indication.

On peut agir en deux temps : on fait d'abord l'hystérectomie élargie par VB ; si la patiente réagit de façon favorable à la première intervention, on réalise 6 à 8 semaines plus tard une lymphadénectomie extrapéritonéale. Les chances de succès, avec cette tactique, apparaissent égales à celles qu'offre le Wertheim.

 

3) Stades IIb - III :

Pour les cancer étendus jusqu'à la paroi pelvienne (stade III) et, pour la plupart des auteurs, également pour les lésions atteignant le 1/3 moyen du paramètre (stade IIb), l'exérèse chirurgicale n'est pas possible de première intention avec une marge de sécurité carcinologiquement satisfaisante.

Le traitement est donc essentiellement RADIOTHERAPIQUE, comportant une radiothérapie transcutanée première suivie d'une curiethérapie UV.

 

* Association radiothérapie transcutanée et curiethérapie :

Le traitement commence par une irradiation transcutanée de la lésion primaire et des territoires lymphatiques de drainage (ganglions iliaques interne, externe et primitifs).

Ce premier temps permet d'obtenir une régression macroscopiquement complète ou quasi-complète des lésions (l'importance de cette régression est un facteur pronostique important).

Cependant, même en cas de disparition complète de la TCP, des doses de 40 à 50 Gy ne sont pas suffisantes pour assurer un contrôle local des lésions pour la plupart des cas.

Un complément d'irradiation est donc nécessaire ; il peut être effectué soit par curiethérapie soit par radiothérapie externe si la curiethérapie est impossible (régression insuffisante de la TCP, conformation anatomique du vagin se prêtant mal à une curiethérapie satisfaisante).

 

* Curiethérapie interstitielle : afin de délivrer une dose plus élevée dans les paramètres dans les stades IIb et III, ou lorsque l'anatomie du vagin ne permet pas de faire une curiethérapie endocavitaire satisfaisante. Elle utilise des aiguilles d'iridium implantées dans les régions paravaginales et paracervicales par voie transpérinéale ou transvaginale.

 

* Association radiothérapie-chimiothérapie :

Certains ont proposé d'associer une chimiothérapie à la radiothérapie dans le double but d'améliorer le taux de contrôle local et de diminuer l'incidence des métastases.

Le cancer du col, comme tous les cancers épidermoïdes est peu chimiosensible.

L'une des drogues les plus actives est le cisplatine (chez des patientes avec récidives pelviennes ou métastatiques). Des associations de plusieurs cytotoxiques ont été testées (...).

 

* Place de la chirurgie :

Elle peut être utile après irradiation pelvienne et curiethérapie dans le but d'enlever des résidus tumoraux jugés extirpables.

Dans les stades IIb, une hystérectomie totale complémentaire en fin de traitement paraît justifiée, surtout lorsque la régression tumorale après l'irradiation pelvienne est incomplète puisque le risque de récidive est de 75 %.

 

4) Stade IV :

- Dans les cancers du col au stade IVa (envahissement rectal ou vésical) : un traitement curatif doit être envisagé, habituellement par RADIOTHERAPIE EXCLUSIVE (association radiothérapie externe - curiethérapie).

Certaines patientes peuvent aussi bénéficier d'une exentération pelvienne (pelvectomie antérieure, post ou totale) lorsque l'infiltration tumorale n'atteint pas la paroi pelvienne, qu'il n'y a pas de métastases à distance.

 

- Chez les patientes porteuses de métastases (stade IVb) : aucun traitement curatif ne peut actuellement être proposé. Les indications thérapeutiques dépendent de l'état général et des signes fonctionnels.

. L'IRRADIATION est utilisée à visée hémostatique ou décompressive pour traiter la tumeur pelvienne, à visée antalgique sur les métastases osseuses.

. LA CHIMIOTHERAPIE peut également avoir un effet palliatif lorsqu'elle entraîne une régression tumorale, mais celle-ci est habituellement partielle et de courte durée (médiane de durée de réponse de 6 mois environ).

 

3. Récidives :

Après traitement chirurgical correct, les récidives sont généralement du ressort exclusif de la radiothérapie.

 

4. Deux cas particuliers :

1) Cancer et grossesse :

Le principe est d'éviter l'expulsion du fœtus par voie basse car elle représente un facteur pronostique défavorable.

La grossesse est une situation où la chirurgie première est fort intéressante. D'abord parce que les patientes sont jeunes, et en second lieu parce que la chirurgie représente, dans ce cas, la plus satisfaisante des méthodes d'évacuation de l'utérus.

- L'hystérectomie radicale "en bloc" est au premier trimestre beaucoup moins traumatisante que l'"ABRT actinique".

- Au delà du 3ème mois, qu'on sacrifie le fœtus ou qu'on attende sa viabilité, la césarienne est OBLIGATOIRE et il est bien logique, le ventre étant ouvert, d'enchaîner sur l'hystérectomie radicale plutôt que de fermer et d'irradier après cicatrisation.

 

2) Cancer du col restant :

La curiethérapie est difficile à réaliser et dangereuse (absence du corps de l'utérus) ⇒ il est préférable de commencer par une radiothérapie externe pour réduire la dose et la durée de la curiethérapie. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date de dernière mise à jour : 15/08/2019