Cancer du col : traitement

Le traitement du cancer du col utérin est un traitement multidisciplinaire. Il repose souvent sur une stratégie associant trois types de traitements :

  • La chirurgie ;
  • La radiothérapie (radiothérapie externe et curiethérapie) ;
  • La chimiothérapie.

Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou associés les uns aux autres. Ils ont pour objectif, selon les cas, de supprimer la tumeur et/ou les métastases ; de réduire le risque de récidive ; de ralentir le développement de la tumeur ou des métastases...

La stratégie thérapeutique est décidée en fonction du stade initial de la tumeur, de l’âge de la patiente, de son état général, de son désir de conserver la fertilité, du bilan d’extension de la maladie et des facteurs histo-pronostiques de la tumeur (taille, type histologique, extension ganglionnaire, extension métastatique…). La décision des modalités du traitement est une décision collégiale multidisciplinaire, associant plusieurs spécialistes. Ainsi sont décidées la séquence thérapeutique (chirurgie ou radio chimiothérapie premières) et les protocoles thérapeutiques (produits, doses, durée du traitement).

 

1. Moyens thérapeutiques :

1) Radiothérapie :

Il existe deux modalités de la radiothérapie, qui peuvent être associées :

- Curiethérapie utérovaginale ou radiothérapie interne (radium, césium, iridium) : on introduit une source radioactive dans la cavité utérine et vaginale, au contact de la tumeur ;

Elle a pour but de stériliser les lésions cervicales et para-cervicales : col, vagin, cloison VV, paramètres, tout en restant modérée sur les organes de voisinage ; elle se pratique grâce à un applicateur moulé vaginal, qui est laissé en place 6 à 8 jours selon la dose désirée.

Elle ne stérilise pas la partie distale des paramètres +++.

La curiethérapie peut se réaliser en une seule séquence de 8 j ou en 2 séquences de 4 j.

Les complications sont surtout le fait de déplacement ou de surdosage : accidents infectieux, cystite transitoire, rectite, fistules vésico- et recto-vaginales.

- Cobaltothérapie ou radiothérapie externe : la source radioactive est externe, située à distance de la tumeur.

La dose tumoricide est de 45 à 50 grays (la dose hebdomadaire étant de l'ordre de 9 à 10 Gy, et la durée totale du traitement est de l'ordre de 5 sem, à raison de 4 ou 5 séances/sem).

Elle est appliquée sur l'ensemble du petit bassin irradiant les ganglions latéro-pelviens jusqu'à la hauteur de L5 et donnant un complément à la curiethérapie sur les paramètres.

Les accidents sont plus rares : cystites, entérites.

Elle est utilisée soit à titre complémentaire en cas d'atteinte ganglionnaire, soit en pré-op en cas de tumeur volumineuse.

 

La radiothérapie est parfois exclusive.

Elle est parfois utilisée avant la chirurgie (radiothérapie néo-adjuvante) et parfois après la chirurgie (radiothérapie adjuvante) :

♦ Radiothérapie néo-adjuvante :

Elle est réalisée avant la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie (radio-chimiothérapie concomitante). Son but est de détruire la tumeur et de réduire la taille tumorale afin de faciliter le geste chirurgical.

♦ Radiothérapie adjuvante :

Elle est réalisée 4 à 6 semaines après la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie. Son but est d’éradiquer toutes les cellules cancéreuses qui seraient restées dans la sphère génitale après la chirurgie.

 

2) Chirurgie :

Le traitement chirurgical du cancer du col utérin repose généralement sur l’ablation de la tumeur et sur l’ablation des ganglions lymphatiques pelviens (petit bassin). Cette chirurgie peut comporter une :

- Conisation ;

- Amputation du col utérin ;

- Hystérectomie totale simple ;

- Hystérectomie totale avec transposition des ovaires ;

- Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale ;

- Colpohystérectomie élargie : ablation de l’utérus et des tissus avoisinants (paramètres, ligaments utéro-sacrés, une collerette du fond vaginal de 2 à 3 cm) ;

- Colpohystérectomie élargie + lymphadénectomie (CHEL ou Opération de Wertheim) ;

- Lymphadénectomie pelvienne (ablation des ganglions lymphatiques) ± lymphadénectomie lombo-aortique.

En fonction des cas et de l’expérience du chirurgien, la chirurgie est effectuée par voie vaginale, par cœlioscopie ou par laparotomie.

Le traitement chirurgical est parfois exclusif.

 

3) Chimiothérapie :

Une chimiothérapie est souvent associée à la radiothérapie (radio-chimio concomitante) afin d’augmenter son efficacité.

La radio-chimiothérapie est parfois exclusive.

Elle est parfois utilisée avant la chirurgie (chimiothérapie néo-adjuvante) et parfois après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante).

 

2. Indications :  Cf chapitre spécial

 

3. Résultats :

Le taux de survie varie en fonction des séries et des traitements, mais surtout en fonction du stade et de l'envahissement ganglionnaire.

* En fonction du stade (quelque soit l'état ganglionnaire) : la survie à 5 ans est de :

- 100 % pour le CIS,

- 80 % au stade I,

- 60 % au stade II,

- 35 % au stade III,

- < 10 % au stade IV.

 

* En fonction de l'envahissement ganglionnaire : la fréquence de l'envahissement ganglionnaire augmente avec le stade : 0,3 % au stade IA1, 5 à 10 % au stade IA2, 20 % au stade II.

Il abaisse le taux de survie de 80 à 40 % au stade I et de 60 à 35 % au stade II.

 

4. Prévention :

Le cancer du col utérin est un des rares cancers qui peuvent être évités :

- le dépistage des lésions précancéreuses du col utérin par le frottis cervico-vaginal (FCV) et leur traitement permet d’éviter leur transformation en cancer invasif,

- éviter le tabac,

- éviter les comportements sexuels à risque et utiliser des préservatifs,

- vaccin anti HPV.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 15/08/2019