Polypes accouchés par le col

Découvert à l’œil nu, ou aidé du colposcope, asymptomatique ou associé à des troubles variés, le polype accouché par le col se définit comme une formation rencontrée dans l'aire de l'orifice externe du col, dont le pédicule, inséré dans l’endomètre ou dans le canal cervical, empreinte son trajet.

Il peut donc s'agir d'une formation muqueuse ou myométriale, dont le revêtement subit habituellement différentes transformations.
 

S'il est banal d'observer de tels polypes au spéculum, il est surprenant de consta­ter, même en cas de formation volumineuse, l'absence fré­quente de manifestations fonc­tionnelles. (Nous excluons les "polypes" ou rétentions placen­taires découverts à l'examen du col, en suites de couches, motivé par une hémorragie secondaire brutale...).

 

1. Signes fonctionnels :

Dans quelques cas, l'interro­gatoire permet de dater l'évé­nement "accouchement" sous forme de douleurs, véritables coliques utérines ou d'une dysmé­norrhée inhabituelle.

Les méno­métrorragies s'expliquent par la fragilité de ces polypes, volon­tiers surinfectés et facilement traumatisés.

Ces métrorragies provoquées ressemblent à celles du cancer du col.

Les leucorrhées sont dues le plus souvent à la surinfection ou à la nécrose ; il faut les distinguer des hypersécrétions glaireuses d'une muqueuse glandulaire en milieu vaginal acide, compa­rables à celles des ectropions.

L’hydrorrhée ne se rencontre que dans les volumineux polypes en­dométriaux ou dans les fibromes sous-muqueux pédiculés, accou­chés.

En cas d'hystérocèle asso­ciée, c'est la patiente elle-même qui peut avoir remarqué cette formation anormale du col uté­rin prolabé.

 

2. Examen :

L'examen permet de voir le po­lype dont le pédicule plus ou moins grêle, s'enfonce dans le canal cervical.

Ce polype peut être recouvert d'une muqueuse bril­lante et lisse, ou, en cas de né­crose, prendre des aspects "placentaires", mais le lieu d'implantation se dérobe le plus souvent à la vue.

 

3. ANA-PATH :

La biopsie ou éventuellement l'exérèse par bistournage dans les petites formations non su­rinfectées permet le diagnostic.


1) Les polypes endocervicaux : 

Ils sont souvent associés à :

- une hyperplasie simple avec cellules cylindriques gor­gées de mucus, nombreux noyaux nus rétractés, sans cellule inflammatoire,

- une hyperplasie adénoma­teuse comportant des placards de cellules cylindriques dus à l'allongement et aux ramifica­tions glandulaires ; des phéno­mènes inflammatoires sont fré­quemment rencontrés,

- l'hyperplasie polypoïde avec des franges glandulaires vascularisées hyalinisées, et contenant des cellules inflammatoires.

Le polype constitué comporte un pédicule au collagène vascularisé. La portion distale contient en proportion variable des glandes hyperpla­sico-glandulo-kystiques, du tissu conjonctif (fibroblastes) et une réaction angiomateuse responsable d'hémorragies, d'ul­cérations et de nécrose.

Ainsi, ces polypes de l'endo­col peuvent être muqueux, fi­breux, ou mixtes avec une hy­perplasie malpighienne possible.  

Ils sont dus à un désé­quilibre hormonal témoignant d'une hyperœstrogénie prolon­gée. Leur caractère bénin est quasi constant.


2) Les polypes endométriaux : 

Jeunes et fonctionnels, ils se tra­duisent par des signes d'hyper­plasie endométriale. Ils évolueront vers une sclérose par fibrose du pédicule et de la par­tie distale, aboutissant à une "non" réponse hormonale d'où une atrophie cellulaire aux frot­tis. 

Ul­térieurement, l'évolution peut se faire vers les troubles de la vascularisation, avec nécrose et ulcération.

Ainsi s'expliquent les différentes variétés de po­lypes endométriaux muqueux ou fibreux.


3) Les fibromes sous-muqueux (aux pédicules longs et grêles) : 

Ils peuvent également s'extériori­ser ; ils sont généralement volu­mineux et symptomatiques, ré­vélés par des douleurs au moment de l'expulsion, une hy­drorrhée persistante, et des métrorragies.

 

4. Examens complémentaires :

On s'assurera de l'état de la ca­vité endométriale par une hys­téroscopie, une hystérographie et des prélèvements histologiques, sachant que ces polypes "sentinelles" peuvent témoi­gner de la coexistence d'une hy­perplasie endométriale ou d'un adénocarcinome dont le déno­minateur commun est l'hyperœstrogénie.

L'échographie per­met d'apprécier l'épaisseur de la muqueuse et de dépister les formations intracavitaires, mais donne surtout des renseignements sur le myomètre et les ovaires.

A l'hystérographie, il n'est pas toujours facile de différencier les fibromes sous-mu­queux des formations intracavi­taires muqueuses, respectant la forme de la cavité, ou fibreuses, la soufflant.

En revanche, l'hystéroscopie constitue l'exploration privilégiée en appréciant la mu­queuse : d'aspect hyperplasique simple ou à plages de nécrose.

La vascularisation parfois anar­chique, l'aspect des bourgeons, présence ou non d'aspect ma­lin, leur nombre et leur réparti­tion, l'aspect du pédicule large ou filiforme, et l'existence par l'exploration à reculons du ca­nal cervical à l'ablation de l'hys­téroscope, d'autres formations intracervicales ou du lieu d'im­plantation d'un polype cervical.

 

5. Diagnostics différentiels :

Un polype cervical "en battant de cloche", en voie d'accouche­ment, peut être méconnu lors­qu'il siège encore dans le canal.

- Les polypes cylindriques de l'endocol sont d'évolution bé­nigne quasi constante. Il ne faut néanmoins pas les confondre avec un carcinome cylindrique très différencié surtout en cas de nécrose.

- De même les polypes endométriaux, surtout lorsqu'ils sont nécrosés et ulcérés, peuvent évoquer un cancer de l'endo­mètre.

- Parmi les lésions cervicales pouvant prêter à confu­sion, signalons les exception­nels fibromes du col, les condylomes acuminés cervi­caux, les papillomes épider­moïdes ou les bourgeons cervi­caux néoplasiques.

 

6. Traitements :

- Si les petits polypes non compli­qués peuvent être retirés en consultation par bistournage après préhension à l'aide de pinces de Pozzi, pince à polype ou longuette, il faut toujours as­socier à cette exérèse la vérifica­tion de la cavité endométriale et cervicale par une hystéroscopie préalable et effectuée en consultation, ou hystérogra­phie.

- Les polypes plus volumi­neux au pédicule large doivent être traités sous contrôle hysté­roscopique. L'exérèse peut se faire par curetage, en hystéro­scopique opératoire à l'aide d’une anse diathermique ou d'un rayon laser ; on associera à cette exérèse l'exploration du reste de la cavité et le traitement des autres formations éventuel­lement découvertes.

Si cette ré­section endocavitaire par hysté­roscopie opératoire constitue un moyen élégant, le geste est parfois long, difficile, traumati­sant, et on lui préférera un trai­tement non conservateur : hys­térectomie (par voie haute ou basse). En fonction de l'histologie, un traitement complémen­taire par progestatifs peut être institué pour corriger une insuf­fisance lutéale et tenter d'éviter les récidives.

 

Bref :

L’indication opératoire est fonction de l'âge de la patiente, du type et de la taille du polype, de l'existence ou non d'une pa­thologie utérine associée et du désir de conserver l'utérus.

Une surveillance cyto-histologique régulière, éventuellement sous hystéroscopie ambulatoire, permet de dépister tôt les réci­dives.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 20/08/2019