Cancer du sein : anatomie pathologique

L’anatomie pathologique est primordiale dans l’étude du cancer du sein :

- elle est d’abord indispensable pour affirmer sans ambiguïté la malignité d’une lésion mammaire,

- elle permet d’identifier plusieurs types tumoraux dont les caractères cliniques et évolutifs sont de plus en plus distincts,

- elle contribue à préciser l’extension tumorale dans la ou les glandes mammaires, dans les ganglions satellites et, par là, la probabilité d’extension à distance,

- enfin, elle apporte des éléments importants pour l’appréciation pronostique globale.

Les cancers peuvent se développer à partir de tous les constituants his­tologiques du sein, mais les plus fréquents sont ceux issus du revêtement épithélial des canaux galactophores ou des lobules : les carcinomes ou épithélio­mas, et qui sont définis en fonction de leur caractère in situ ou infiltrant.

 

1. Rappel sur l'embryologie et l'histologie :

1) Embryologie :

Le sein est un dérivé ectodermique de même origine que les glandes sudoripares et salivaires, dont la différenciation débute chez l’embryon humain dès la cinquième semaine. Son développement, influencé ensuite par les sécrétions hormonales, s'achève après la puberté.

 

2) Histologie :

Le sein est en majeure partie formé d'un tissu conjonctif de soutien dans lequel s'organisent les canaux galactophores et les unités fonctionnelles.

L’arbre galactophorique comporte 5 à 10 canaux principaux s’ouvrant par un orifice distinct au niveau du mamelon.

Chacun d’eux présente une dilatation ampullaire à contours sinueux ou sinus lactifère, puis se divise en canaux plus étroits, de moyen et de petit calibre aboutissant au lobule en une terminaison "en grappe" individualisée par Wellings sous forme "d'unité terminale ductulolobulaire" (TDLU).

La paroi des canaux est formée de deux couches de cellules, l'une interne, épithéliale, cylindrique, sensible aux estrogènes, l'autre, externe faite de cellules myoépithéliales ayant une double fonction contractile et sécrétoire.

Au niveau du lobule, le tissu palléal de soutien est plus lâche, plus vascularisé, donc plus sensible aux incitations hormonales.

La croissance lobulaire et l’activité sécrétoire sont maximales pendant la grossesse et la lactation mais existent aussi lors des cycles menstruels biphasiques. Après la ménopause, la glande mammaire subit une régression partielle et segmentaire, ou totale. Celle-ci se traduit par une disparition des lobules, une réduction du nombre des galactophores de petit calibre, une fibrose du tissu conjonctif palléal, une augmentation du tissu adipeux. 

Toutefois, cette involution n’est pas systématique et une glande mammaire florissante peut persister longtemps après la ménopause.

* La surface du mamelon, ainsi que les orifices des galactophores qui s’y abouchent comportent un revêtement épidermique.

 

Unite terminale sein

 

2. Prélèvements, gestion et interprétation :

Les étapes de l’examen anatomopathologique sont fonction du type de prélèvement.

Ces prélèvements peuvent être variés, allant des seules cellules (cytologie) à la pièce d'amputation mammaire, chacun nécessitant une gestion technique par­ticulière dont le bon respect conditionne la fiabilité de son interprétation microscopique.

Si les pièces de mas­tectomie‑curage étaient les plus cou­rantes il y a encore une vingtaine d'an­nées, actuellement ce sont, avec les microbiopsies, les pièces issues du dépistage ou d'une chirurgie "conser­vatrice" qui sont de loin les plus nom­breuses. Elles doivent être bien orien­tées par le chirurgien, parfois radiographiées en cours d'interven­tion, fixées dans suffisamment de liquide peu acide, et encrées au niveau des marges. 

Surtout, un mini­mum de renseignements cliniques est nécessaire pour une meilleure inter­prétation des images et une adéquation de la réponse histologique aux pos­sibles traitements de la maladie : âge, statut hormonal, médicaments habituels, antécédents pathologiques (interventions antérieures sur le sein ?), date de la découverte de la tumeur, son siège, les signes cliniques (inflammation), la classification TNM, les données de l'imagerie.

1. La "drill-biopsie" fournit un petit cylindre de tissu tumoral qui permet le diagnostic de cancer dans un délai de 24 heures. Ce mode de prélèvement est utilisé dans les tumeurs non opérables d’emblée.

2. L’exérèse chirurgicale d’une tumeur comporte plusieurs étapes avant le diagnostic :

- un examen macroscopique à l’état frais permet à l’observateur expérimenté d’orienter le diagnostic, de préciser les contours, et de mesurer le plus grand diamètre d’un nodule tumoral.

- un examen extemporané, selon une technique rapide, permet un diagnostic immédiat de fiabilité excellente (99 %). rois lésions sont susceptibles d’induire un diagnostic faussement positif : l’adénose sclérosante, la cicatrice radiaire et le papillome intracanalaire remanié. L’examen extemporané positif est suivi d’un évidemment ganglionnaire axillaire et la tumorectomie est éventuellement complétée par une mastectomie totale.

3. L’exérèse mammaire partielle sans tumeur à l’examen clinique et radiologique, est pratiquée pour un écoulement mamelonnaire, pour des microcalcifications mammographiques suspectes.

Ces divers prélèvements sont soumis aux techniques histologiques usuelles, qui comportent trois temps :  

- La fixation est d’autant plus longue que le prélèvement est plus volumineux (quelques heures pour une drill-biopsie, 8 à 10 jours pour un sein entier). Le liquide fixateur est choisi par le pathologiste (les plus utilisés sont le liquide de Bouin et le formol à 10 %). Le Bouin dissout partiellement les sels de chaux et peut ainsi faire disparaître des microcalcifications.

- Le découpage des pièces opératoires doit être très méticuleux :

. En ce qui concerne le curage ganglionnaire axillaire, une dissection soigneuse de la graisse après une fixation correcte permet l'identification d'une quinzaine de ganglions en moyenne par curage, et l'inclusion en totalité de chacun selon des tranches macroscopiquement sériées.

. Sur la pièce de tumorectomie, plusieurs tranches sont prélevées sur la tumeur, et le tissu péritumoral est examiné pour apprécier les limites de l’exérèse.

. Au niveau de la pièce de mastectomie, les prélèvements effectués sur le mamelon et tous les quadrants permettent d’apprécier la multicentricité du cancer et les lésions bénignes associées.

. Les pièces d’exérèse partielle sont coupées en coupes macroscopiquement sériées de 2 mm environ. Ces coupes perpendiculaires à l’axe de la pièce sont numérotées à partir d’un repère placé par le chirurgien du côté du mamelon, afin de mieux localiser les éventuels foyers tumoraux décelés.

- L’inclusion des fragments tissulaires en paraffine permet la préparation des lames soumises à l’examen microscopique.

 

3. Classifications anatomopathologiques des cancers du sein :

A) Classification macroscopique :

Déjà, dès l'ouverture de la tumeur, une première orientation diagnostique peut se faire.

- La plupart des carcinomes mammaires de forme commune se présentent sous une forme stellaire, avec des prolongements spiculés hébergeant inconstamment des travées de cellules néoplasiques.

- Plus rarement, il peut s'agir d'un nodule bien circonscrit qui peut alors révéler soit des formes particulières de carcinomes, médullaire ou colloïde, soit un sarcome, soit une localisation métastatique d'un cancer ailleurs situé.

- Un aspect particulier, le squirrhe, sorte de blindage diffus, mal limité, d'une dureté ligneuse, souvent mieux identifié par la palpation que par la vue, correspond en général à une forme particulière de carcinome lobulaire infiltrant.

 

Cancer du sein piece op

 

B) Classification histologique :

La classification histologique actuel­lement utilisée est celle de l'OMS 2002-2003. Elle est rapportée au tableau I.

Les carcinomes (ou adénocarcinomes) représentent la presque totalité des tumeurs malignes (98 %), les sarcomes, les lym­phomes et les métastases ne représen­tant que moins de 2 % des cas. C'est dire que les tumeurs épithéliales retiendront surtout notre attention.

Nous n'aborderons que quelques formes particulièrement fréquentes, celles dépistées en nombre de plus en plus grand, ainsi que celles ayant fait l'ob­jet de travaux d'identification récents.

 

1) Carcinomes non infiltrants ou carcinomes in situ :

Ils correspondent à un chapitre de plus en plus important au fur et à mesure que se développent les campagnes de dépis­tage. On en distingue 2 types princi­paux selon l'origine de la tumeur :

a) Le carcinome lobulaire in situ (CLIS) : il représente moins de 1 % des cancers du sein, et est géné­ralement découvert fortuitement sur une pièce biopsiée pour maladie fibrokystique.

Dans la forme commune, les lobules sont augmentés de volume par la proli­fération de cellules globuleuses agen­cées "en sac de billes". La grande taille des cellules ainsi qu'un nombre élevé de lobules atteints auraient une valeur pronostique péjorative.

Son diagnostic différentiel avec les hyperplasies lobulaires atypiques est souvent difficile, si bien que certains auteurs anglo-saxons regroupent ces deux entités sous le terme de "néoplasie lobulaire", ce qui ne peut être que source de confusion préjudiciable pour le clinicien.

A 5 ans, le risque pour une patiente ayant un car­cinome lobulaire in situ de développer un carcinome infiltrant ne serait que d'environ 25 %, et le carcinome lobu­laire in situ ne serait pas le stade "obligé" de tout carcinome lobulaire infiltrant.

Le diagnostic n'est pratiquement jamais porté lors de l'examen extemporané.

b) Les carcinomes intracana­laires (ou carcinomes canalaires in situ ou ductaux ou galactophoriques) (CCIS) :  ils ne correspondent qu'à environ 3 % de l'ensemble des cancers du sein.

C'est une prolifération épithéliale maligne à l'intérieur des canaux galactophoriques ; il n'y a pas de franchissement de la membrane basale, donc pas de risque d'envahissement ganglionnaire.

Les CIS peuvent s'extérioriser par un écoulement sanglant isolé du mamelon, ou être découverts par un foyer de microcalcifications mais ils peuvent adopter en fait n'importe quel tableau clinique.

Une atteinte multifocale est possible pouvant aller jusqu'à l'atteinte de l'ensemble de la glande mammaire.

Ces carcinomes intracanalaires posent de difficiles problèmes de diagnostic différentiel, d'une part avec les hyperplasies épithéliales atypiques du revêtement des grands canaux et, en particulier les épithélioses et les papillomatoses, et d'autre part avec les formes micro‑inva­sives débutantes... 

 

2) Carcinomes infiltrants :

Ils représentent, de loin, le groupe le plus important.

Selon leur degré de différenciation, on distingue des formes hautement dif­férenciées (2 %), moyennement diffé­renciées ou polymorphes ou "com­munes" (70 %), atypiques (12 %).

Adénocarcinome canalaire (ou galactophorique) infiltrant : c'est le type anatomopathologique le plus fréquent : prolifération maligne d'origine épithéliale, franchissant la membrane basale, et envahissant le tissu conjonctif. ll existe donc un risque d'envahissement ganglionnaire et de métastases.

 

Formes histologiques par­ticulières :

. Adénocarcinome lobulaire infiltrant est sou­vent difficile à identifier tant mammo­graphiquement, macroscopiquement que microscopiquement. En particu­lier, il est bien souvent impossible d'en préciser la taille et l'état des marges. Son évolution se caractérise par des disséminations multiples : dans le sein lui-même, dans le sein opposé, au niveau des ganglions, enfin à distance où les méta­stases surviennent en des sièges inha­bituels, aux plèvres, péritoine et méninges, nécessitant une surveillance particulière de ces sites. (⇒ ce sont des cancers souvent bilatéraux et/ou multicentriques).

. Le carcinome mucineux (ou colloïde) est rare, parfois trompeur par sa bonne limitation (mammographie).

. Le diagnostic de carcinome médullaire typique nécessite que 5 caractères soient réunis : une bonne limitation histologique de la tumeur, un stroma inflammatoire mononucléé net et diffus, une architecture syncitiale sur plus de 75 % des champs examinés, une importante anisonucléose, et l'absence de composante intracanalaire ou tubuliforme. 

Seulement un tiers des carcinomes mammaires à stroma inflammatoire répondent à cette définition qui implique une évolution significativement plus favorable que les formes n'ayant pas ces caractères.

Cette forme ne suit pas le grade SBR (Scarff, Bloom, Richardson).

. Les carcinomes papillaire et tubuleux d'évolution très favorable, posent surtout des problèmes de diagnostic différentiel difficile avec certaines lésions bénignes proliférantes.

. Enfin, la maladie de Paget du mamelon n'est que l'extériorisation dans l'épaisseur de l'épiderme mamelonnaire d'un carcinome sous-jacent infiltrant ou intracanalaire qu'il faut toujours s'efforcer de retrouver.

- Quant aux carcinomes "cliniquement inflammatoires", ils correspondent à un aspect histologique particulier qui est la présence fréquente d'emboles tumoraux dans les lymphatiques du derme sus-jacent, tout en ne s'accompagnant pas d'infiltrat inflammatoire dans le stroma.

 

3) Tumeurs malignes non carcinomateuses :

Ces tumeurs, nées des constituants non glandulaires du sein, sont rares et ne représentent que moins de 1 % des tumeurs mammaires malignes. Leur identification a été améliorée par l'utilisation de techniques immunohistochimiques.

Diverses entités sont regroupées dans ce chapitre.

a) Les sarcomes mésenchymateux primitifs naissent soit directement des enveloppes conjonctives du sein, soit à partir d'une tumeur phyllode préexistante. Ils se présentent généralement comme un (ou plusieurs) nodule bien limité, leur multifocalité n'est pas ici à craindre et ils essaiment surtout par voie sanguine plutôt que lymphatique, d'où l'économie du curage axillaire.

Les types en sont variés : le fibrohistiocytome malin et le fibrosarcome sont les formes les plus fréquentes, le liposarcome, le léiomyosarcome et l'ostéosarcome ou le chondrosarcome sont exceptionnels.

Il faut mettre à part les angiosarcomes dont la glande mammaire est un siège d'élection et le pronostic péjoratif inversement lié à l'âge des patientes. Leur diagnostic est souvent difficile, aussi, devant toute lésion vasculaire du sein, il faut toujours suspecter la malignité et essayer d'en faire la preuve.

b) Les mélanomes du sein n'ont rien de particulier par rapport à ceux d'autres régions.

c) Les lymphomes malins non hodgkiniens sont particulièrement rares et ne représentent à l'Institut Gustave-Roussy qu'environ 0,28 % de 10000 cancers ; ils ne doivent être considérés comme primitifs du sein qu'après un bilan d'extension approprié. Ils s'accompagnent souvent de signes inflammatoires cliniques et correspondent plutôt à des variétés à grandes cellules, de malignité intermédiaire ou élevée.

Enfin, les métastases intramammaires de tumeurs malignes ailleurs situées sont exceptionnelles mais il faut en connaître l'existence (localisations d'hématosarcome, de tumeur rénale, gynécologique, gastrique, d'ostéo-sarcome...).

 

Tableau I

Classification histologique des cancers du sein selon l’OMS 2002-2003

► Tumeurs épithéliales non infiltrantes

  • Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS)
  • Carcinome lobulaire in situ (CLIS)

 

► Tumeurs épithéliales infiltrantes

Carcinome infiltrant de type non spécifique (canalaire TNS)

  • Carcinome de type mixte ;
  • Carcinome pléomorphe ;
  • Carcinome avec cellules géantes ostéoclastiques ;
  • Carcinome avec aspects choriocarcinomateux ;
  • Carcinome avec aspects mélanocytaires.

Carcinome lobulaire infiltrant

Carcinome tubuleux

Carcinome cribriforme infiltrant

Carcinome médullaire

Carcinome produisant de la mucine

  • Carcinome mucineux ;
  • Cystadénocarcinome et carcinome à cellules cylindriques sécrétantes ;
  • Carcinome à cellules en bague à chaton.

Tumeurs neuroendocrines du sein

  • Carcinome neuroendocrine de type solide ;
  • Carcinoïde atypique ;
  • Carcinome à petites cellules ;
  • Carcinome neuroendocrine à grandes cellules.

Carcinome papillaire infiltrant

Carcinome micropapillaire infiltrant

Carcinome apocrine

Carcinome métaplasique

Carcinome métaplasique de type épithélial pur Carcinome épidermoïde :

  • Adénocarcinome avec métaplasie à cellules fusiformes ;
  • Carcinome adénosquameux ;
  • Carcinome mucoépidermoïde ;
  • Carcinome métaplasique mixte à composante épithéliale et conjonctive.

Carcinome à cellules riches en lipides

Carcinome sécrétant

Carcinome oncocytique

Carcinome adénoïde kystique

Carcinome à cellules acineuses

Carcinome à cellules claires (riches en glycogène)

Carcinome sébacé

Carcinome inflammatoire

Maladie de Paget du mamelon

 

C) Classifications histopronostiques des adénocarcinomes mammaires :

L'évolution d'une patiente est d'autant plus péjorative que son cancer est plus anaplasique. Parmi les systèmes de classification élaborés, c'est celui de Scarff, Bloom et Richardson (1957) d'abord standardisé puis modifié par les Anglais Elston et Ellis (1991), qui est actuellement le plus couramment utilisé. Sa méthodologie est rapportée au tableau II. Il s'applique à tous les carcinomes infiltrants du sein y compris les formes particulières, à l'exception des formes médullaires typiques. Il nécessite une technique impeccable, des fragments tumoraux représentatifs, non modifiés par des traitements, un apprentissage préalable et la référence à des règles strictes.

 

Tableau II

Méthode du grade de Scarff‑Bloom‑Richardson (SBR)

Elle comporte l'analyse de trois caractères cotés chacun de 1 à 3 :

- le degré de différenciation ou aptitude de la tumeur à former des tubes ; il s'évalue sur l'ensemble des champs de la tumeur,

- le degré d'anisonucléose ou importance des inégalités nucléaires ;  il est estimé en rapportant le pourcentage de noyaux régu­liers ou irréguliers et monstrueux (0 à 25 % ; 25 à 50 % ; plus de 50 %),

- l'importance de l'activité mitotique jugée après avoir parcouru au moins une vingtaine de champs en périphérie de la tumeur au grossissement 400, et en ne tenant compte que du champ le plus riche en mitoses.

L'addition de ces trois chiffres conduit à un total variant de 3 à 9 et délimitant trois zones : celle de 3, 4 et 5 correspond au grade I de pronostic favorable, celle de 6 et 7 au grade II de pronostic moyen, celle de 8 et 9 au grade III de pronostic plus sombre.

 

Critère observé

Cote donnée

Degré de différenciation

Degré d'anisonucléose

Activité mitotique

1

Partout cavités glanduliformes

Noyaux tous réguliers

Au maximum 1 mitose en un champ

2

Association de cavités et de travées

Irrégularités modérées

Au maximum 2 mitoses en un champ

3

Aucune cavité glanduliforme trouvée

Nombreuses monstruosités nucléaires

Au moins 3 mitoses en un champ

Total :

                         si : 3, 4 ou 5                                             si : 6 ou 7                                                 si : 8 ou 9

                          grade I                                                     grade II                                                     grade III 

                         pronostic                                                  pronostic                                                pronostic

                       FAVORABLE                                              MOYEN                                                    SOMBRE

 

4. Extensions d'un cancer du sein :

Cette partie ne concerne essentiellement que les carcinomes, dont les voies d'extension sont surtout lymphatiques.

A/ Extension locorégionale :

1) Au niveau du sein :

a) Dissémination dans le même sein :

- La  multicentricité correspond à la présence dans le sein de foyers carcinomateux à distance de la tumeur d’origine.

Sa genèse, n’est vraisemblablement pas univoque : dissémination par voies endocanalaires ou lymphatiques, et/ou foyers survenant de novo en plusieurs points du sein.

- Quarante pour cent des carcinomes infiltrants de forme commune essaiment à distance du foyer initial (dont 30 % au mamelon et 24 % hors du mamelon dans l'un ou l'autre des quadrants), alors que ce taux passe à 77 % pour les formes intracanalaires dont 49 % au mamelon et 69 % hors du mamelon (ces différences sont statistiquement significatives). 

- Des taux de dissémination de même ordre sont signalés dans la littérature pour les carcinomes lobulaires in situ.

b) Envahissement du sein controlatéral :

Comme pour tout organe pair, le cancer du sein peut survenir simultanément ou successivement dans les deux glandes mammaires.

Les taux de bilatéralisation des cancers du sein sont très variables dans la littérature et dépendent à la fois du recul d'observation et de la méthode d'appréciation de la bilatéralisation.

La bilatéralité est vraisemblablement sous-estimée quant à sa fréquence, car le prélèvement du sein controlatéral n’est pas effectué de façon systématique, sauf en autopsie.

Ce taux de bilatéralisation qui augmente globalement de 1 % par an environ est lié non seulement à certains facteurs cliniques, mais aussi au type histologique du premier cancer : en effet, si les formes graves métastatiques d'emblée et inflammatoires bilatéralisent dans un délai bref, à l'inverse ce sont les formes de pronostic favorable, essentiellement les formes non infiltrantes et colloïdes qui, d'après une étude de l'Institut Gustave-Roussy, bilatéralisent à long terme (32 % et 33 % à 10 ans).

 

2) Dissémination aux ganglions lymphatiques locorégionaux : elle est l'apanage des carcinomes infiltrants.

- C'est d'abord et surtout aux ganglions de l'aisselle que se propagent les carcinomes mammaires : 55 à 60 % des formes opérables s'accompagnent d'un envahissement métastatique axillaire (formes dites N+) objectivé après dissection des ganglions en tranches macroscopiquement sériées.

Le cheminement de ces métastases se fait du bas au haut de l'aisselle sans sauter de relais, comme l'ont montré diverses études faites sur pièces de Halsted-curage axillaire où la localisation des ganglions par rapport au petit pectoral permettait un bon repérage : ainsi il n'a pas été trouvé de ganglion métastatique isolé au niveau du deuxième ou troisième étage sans que le premier niveau ne soit atteint. Cette notion est importante à connaître car elle permet de limiter les curages aux seuls ganglions inférieurs (premier étage de Berg) lorsque ceux-ci ne sont pas trouvés envahis en extemporané, évitant ainsi gros bras et dépression immunitaire. Cet envahissement est lié au siège de la tumeur.

L'examen du creux axillaire est peu sensible et peu spécifique ; lorsque le creux axillaire paraît cliniquement normal (N0), l'examen histologique révèle un envahissement métastatique chez environ un tiers des malades ; lorsqu'un ganglion est perçu cliniquement il n'est envahi histologiquement que 7 fois sur 10.

- Les ganglions sus-claviculaires sont envahis en liaison avec les ganglions du sommet de l’aisselle.

- Quant aux ganglions mammaires internes, leur atteinte est liée à celle des ganglions axillaires ainsi qu'au siège interne ou central de la tumeur dans le sein : ils sont envahis dans environ 10 % des aisselles N- et dans 40 % des aisselles N+.

 

B/ Extension à distance :

Les métastases des cancers du sein intéressent essentiellement le squelette, les poumons, la plèvre, le foie, les ganglions périphériques, et le revêtement cutané. A distance, les métastases cheminent par voie sanguine.

L'examen clinique est en général peu sensible dans la détection de ces métastases. Toutefois la recherche des signes fonctionnels ou généraux ainsi que l’examen général ne doivent pas être négligés.

Les métastases osseuses sont les plus fréquentes mais aussi les plus précoces. Elles sont parfois muettes, cliniquement et radiologiquement, détectées seulement par la scintigraphie. Parfois au contraire, elles sont révélatrices du cancer. Leur fréquence varie avec le stade d’évolution de la maladie. Elle est maximale dans les pièces d’autopsie (70 à 85 %), faible lors du diagnostic de cancer (10 à 20 %). Leur siège prédomine aux vertèbres et à l’extrémité supérieure du fémur.

Les métastases pulmonaires se présentent soit sous forme de nodules, soit sous forme d’une lymphangite carcinomateuse diffuse.

Les autres localisations métastatiques sont plus rares : surrénales, reins, cerveau, ovaires, choroïde, thyroïde, péricarde, utérus.

Rem : Le type histologique des métastases n'est pas toujours superposable à celui de la tumeur primitive, étant plus ou moins différencié.

 

5. Examen extemporané :

L'examen extemporané des cancers du sein ne se limite pas à classer les tumeurs en "bénignes" ou "malignes", mais il fournit aussi au chirurgien un certain nombre de détails qui permettent une meilleure adéquation de l'étendue du geste opé­ratoire au type de la tumeur, à sa taille et à l'état des marges...

La fiabilité du diagnostic de malignité est d'autant plus faible qu'il s'agit d'une tumeur plus petite et de forme non infiltrante : seulement un tiers des carcinomes intracanalaires sont diagnostiqués comme tels en extemporané, et aucun des carcinomes lobulaires in situ, contre 98 % des carcinomes infil­trants sans composante intracanalaire extensive... 

Aussi un consensus s'est fait pour qu'actuellement l'examen histologique extemporané soit pros­crit en cas de tumeur de moins de 1 cm ou de lésion infraclinique du sein, en particulier un foyer de micro­calcifications sans tumeur palpable.

 

6. Facteurs anatomopathologiques du pronostic :

Les facteurs anatomopa­thologiques "classiques" tels que la taille macroscopique de la tumeur et surtout son grade SBR et le nombre de ganglions axillaires métastatiques res­tent encore, avec les récepteurs hor­monaux actuellement détectables avec fiabilité sur lames paraffinées, les facteurs pronostiques les plus impor­tants.

Pour les carcinomes non opé­rables, ce sont plutôt les facteurs cliniques qui prédominent.

On peut cependant signaler que même pour les formes inopérables pour lesquelles le grade n'est évalué que sur carottes tumorales ramenées par "tru-cut" ou "drill-biopsie", celui-ci conserve une valeur prédictive propre et indépendante des caractères cliniques.

 

7. Cancers du sein traités :

Le pathologiste est de plus en plus amené à examiner des pièces tumorales déjà traitées ; les pièges ou les difficultés posés par ces traitements sont de différents ordres :

- Les pièces déjà biopsiées comportent des granulomes inflammatoires macrophagiques souvent difficiles à interpréter. 

Parfois les histiocytes de grande taille peuvent être faussement interprétés comme cellules néoplasiques. 

Ailleurs, les éléments tumoraux peuvent être complètement cachés par le granulome inflammatoire et non reconnus.

Ces problèmes sont majeurs lorsqu'ils se posent au cours d'une réintervention...

- Les carcinomes irradiés sont souvent modifiés par une intense fibrose disséquante atteignant en priorité les parois vasculaires, puis gagnant le stroma qui s'épaissit et entraîne une atrophie, puis une disparition des éléments néoplasiques. Il semblerait que ce soit les cellules encloses dans la lumière des galactophores qui soient les dernières atteintes.

- Les carcinomes après chimiothérapie ont la particularité d'être moins durs à la palpation, ce qui les rend souvent difficilement accessibles lors de l'intervention. Il semble qu'une inondation œdémateuse survienne dans le stroma, alors que des modifications cellulaires bloquant les systèmes sécrétoires entraînent un changement à la fois architectural et cytologique des images.

 

Tableau III

Compte rendu type de carcinome in situ du sein

Il doit comporter les caractéristiques suivantes :

- le caractère uni‑ ou multifocal de la tumeur,

- sa taille microscopique, évaluée sur lames avec un marqueur et une règle,

- la variété histologique : lobulaire ou canalaire,

- l'état des marges sur lames en notant la plus petite distance (en mm) de la tumeur à la marge la plus proche,

- la présence éventuelle de microcalcifications sur lames et leur type (weddellite ou autres).

 

 

Tableau IV

Compte rendu type de carcinome infiltrant du sein

Il doit comporter les caractéristiques suivantes :

- la taille macroscopique de la tumeur,

- son caractère uni‑ ou multifocal,

- le type histologique du carcinome,

- la valeur de la plus petite distance entre la tumeur et la marge la plus proche (en cas de traitement conservateur),

- le grade SBR (qui peut être appliqué à toutes les formes de carcinomes infiltrants, à l'exception des médullaires typiques),

- la présence d'une composante intracanalaire majeure ou extensive (EIC+),

- le nombre de ganglions axillaires métastatiques (N+), en signalant la présence de ruptures capsulaires, par rapport au nombre de ganglions examinés,

- l'état des récepteurs hormonaux (RE et RP) et le type de technique utilisée (radio‑immunologique ou immuno-histochimique).

 

8. Conclusion :

Comme on le voit sur les tableaux III et IV, le pathologiste d'aujourd'hui, soucieux de satisfaire à l'assurance de qualité, doit s'efforcer de fournir au clinicien les détails utiles au choix des différentes séquences thérapeutiques.

En dehors du diagnostic de type histologique, les détails de l'analyse anatomopathologique, surtout pour les formes d'emblée "opérables" des adénocarcinomes, sont à l'heure actuelle prépondérants pour guider les différentes séquences thérapeutiques :

- qu'il s'agisse de l'étendue du geste chirurgical sur le sein, en fonction de la taille de la tumeur, de sa multifocalité, de son caractère infiltrant ou non...,

- qu'il s'agisse de l'étendue du geste chirurgical sur l'aisselle grâce à l'examen extemporané des ganglions du 1er étage,

- ou qu'il s'agisse de l'indication de thérapeutiques adjuvantes, en particulier chimiques en fonction du grade histopronostique de la tumeur et du nombre de ganglions envahis, compte tenu de la taille de la tumeur.

Ce dia­logue entre les différents acteurs du diagnostic et du traitement doit per­mettre à chaque patiente atteinte d'un cancer du sein de bénéficier du meilleur traitement.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 14/11/2018