Chirurgie des ganglions axillaires : indications

Le curage axillaire reste indispensable dans la chirurgie du cancer du sein, tant par son côté thérapeutique que par son côté pronostique. Cependant, la chirurgie du curage du creux axillaire est une chirurgie entraînant un taux de complications non négligeable. De nombreux efforts essaient donc d'en diminuer la morbidité.

 

1. Collecteurs lymphatiques du sein :

Les canaux lymphatiques glandulaires se jettent dans deux collecteurs principaux : axillaire surtout et mammaire interne. Cette dernière voie ne concerne que ¼ environ du drainage lymphatique de la glande mammaire.

1) Collecteurs lymphatiques mammaires internes :

Ces canaux traversent le grand pectoral puis les muscles intercostaux et rejoignent les ganglions situés à l’extrémité interne des espaces intercostaux de la région latéro‑sternale, au contact même des vaisseaux mammaires internes. Les ganglions sont donc retrouvés dans les trois premiers espaces intercostaux et aussi dans près de 2 cas sur 3 dans le 6ème espace intercostal. On estimait classiquement que la chaîne mammaire interne drainait surtout les quadrants internes et la région rétro‑aréolaire, les études isotopiques ont montré qu'il n'en était rien. La chaîne mammaire interne peut être rejointe après l’injection de n'importe quel quadrant mammaire.

 

2) Intérêt du curage de la chaîne mammaire interne :

LACOUR, dans un essai comparait l'opération de Halsted et l'opération de Halsted associée à un curage mammaire interne dans les cancers opérables d'emblée.

 Il n'y avait pas de différence significative entre les taux de survie sans récidive ni métastase dans les deux groupes. Le curage de la chaîne mammaire interne a donc été abandonné.

 

3) Collecteurs lymphatiques axillaires :

Ils drainent 75 à 95 % du flux lymphatique situé au carrefour du membre supérieur et de la paroi thoraco‑abdominale.  

Ils sont loin de recevoir exclusivement la lymphe provenant de la glande mammaire. On distingue classiquement 5 groupes (Cf. Chapitre Anatomie).

 

4) Intérêt du curage axillaire :

La connaissance du statut ganglionnaire histologique est déterminante pour la conduite thérapeutique.

L’existence ou non d’un envahissement ganglionnaire axillaire est le point essentiel au moment du diagnostic, du pronostic et du traitement. Le ganglion envahi est un indicateur de risque de métastase à distance. Il est indispensable d'effectuer une analyse anatomopathologique rigoureuse de l'ensemble des ganglions du curage axillaire, qui comporte 10 à 15 ganglions.

a) La stadification clinique est imprécise : Il n'y a pas de concordance entre la clinique et l'histologie.

L'examen clinique du creux axillaire est de sensibilité médiocre et de spécificité insuffisante.

b) L'atteinte histologique ganglionnaire est à l’heure actuelle l'index pronostique le plus fiable.

Selon l'absence ou la présence d'une atteinte ganglionnaire prouvée, il existe jusqu'à 3,5 fois plus de chances de survie à 15 ans s’il n'y a pas d'atteinte ganglionnaire.

- Importance du nombre de ganglions prélevés :

Un curage axillaire bas suffirait pour connaître le statut N+ ou N- de l’aisselle, mais le curage doit être complet pour connaître le nombre exact de ganglions N+, car plus le nombre de N+ augmente dans l'aisselle, plus le pronostic est défavorable.

L'évidement cellulo‑lymphatique axillaire doit donc être complet et le compte‑rendu anatomopathologique doit préciser :

‑ le nombre total de ganglions prélevés,

‑ le nombre de ganglions envahis,

‑ le type d'atteinte ganglionnaire,

‑ la présence ou non d'une rupture capsulaire,

‑ le niveau des ganglions atteints.

 

2. Technique actuelle du curage : Cf chapitre spécial

 

3. Indications du curage axillaire :

Il est indiqué dans tous les cas de formes opérables du cancer du sein :

- Il s'agit le plus souvent d'un curage de principe (N0) : le nombre de ganglions envahis étant le facteur pronostique le plus puissant ; le curage doit intéresser au moins 10 ganglions :

. en cas de ganglions suspects ou envahis, il doit être complet et intéresser les trois étages de BERG,

. lorsqu'il n'y a pas de ganglions perceptibles ou si ceux‑ci sont apparemment banals, on peut se contenter d'un curage de l'étage I et II de BERG avec un prélèvement d'au moins 10 ganglions.

- Il peut s'agir d'un curage de nécessité (N1). Dans les cancers localement évolués et dans les mastectomies dites de "propreté", l'évidement axillaire évite une évolution ganglionnaire gênante, difficile à contrôler par la radiothérapie ou la chimiothérapie.

Rem 1 : Le curage axillaire n'a pas sa raison d'être dans les carcinomes lobulaires in situ, lésions à la limite de la malignité dont le risque de transformation en carcinome n'est pas démontré.

Rem 2 : Compte tenu de sa morbidité, il est discuté dans les cas où le risque ganglionnaire est considéré comme faible : les carcinomes intracanalaires et micro‑invasifs.    

 

4. Conclusion :

La chirurgie ganglionnaire dans le traitement du cancer du sein reste d'actualité tant que l'on ne trouvera pas d'indicateur pronostique meilleur que le nombre de ganglions axillaires envahis, le curage fera partie du traitement loco-régional initial du cancer du sein.

Epargner les séquelles de ce curage est un problème important ; de nombreux acquis y contribuent :

‑ une technique chirurgicale bien codifiée,

‑ et une limitation de l'étendue des curages.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 31/10/2018