Dépistage du cancer du sein

1. Définition :

Le dépistage consiste à identifier, à l'aide d'un ou plusieurs tests, d'application aisée, acceptables et peu coûteux, les sujets atteints d'un cancer, passé jusque-là inaperçu. Il doit permettre de partager la population en 2 groupes : les femmes ayant un test positif qui sont probablement atteintes de la maladie et les femmes ayant un test négatif qui en sont probablement exemptes. Le test n'a pas pour but de poser un diagnostic ; les femmes ayant un test positif seront soumises à une procédure diagnostique plus complète, plus précise et donc plus coûteuse.

 

2. Principes :

Pour qu'une maladie se prête au dépistage, elle doit répondre à des critères très précis.

La maladie doit être fréquente et responsable d'une substantielle mortalité pour constituer un problème de santé publique. C'est le cas du cancer du sein qui représente le premier cancer de la femme. Chez la femme entre 50 et 65 ans, un cancer sur trois est un cancer du sein et malgré les progrès thérapeutiques, la survie à 5 ans varie selon les pays de 60 à 80 % tous âges confondus, et chute à 50 % à 10 ans.

L'histoire de la maladie doit être bien connue, notamment l'évolution de la phase de latence à la phase symptomatique. 

Le cancer du sein évolue lentement et sa phase préclinique est longue en raison de son temps de doublement moyen d'environ 100 jours, ce qui entraîne une durée de 7 à 8 ans entre la première cellule maligne et un cancer de 5 mm et 2 ans de plus pour être palpable. La mammographie qui permet de découvrir des lésions à partir d'une taille de 5 mm permet une avance au diagnostic d'environ 2 ans par rapport à l'examen clinique.

Ce gain de temps permet de diminuer le nombre de patientes susceptibles d'avoir des métastases occultes au moment du diagnostic d'environ 30 %.

Il faut disposer d'un test d'efficacité prouvée. La mammographie présente, à l'heure actuelle, les meilleures qualités requises en terme de sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive (pourcentage de malades parmi les personnes dont le test est positif). Ce test est en outre sans danger s'il est réalisé dans des conditions de contrôle rigoureux de dose d'irradiation.

Un dépistage n'est efficace que s'il est répété à intervalles réguliers. Le rythme en est défini en fonction de l'histoire naturelle de la maladie et du test utilisé.

Enfin, pour diminuer la mortalité de façon significative, 60 % de la population convoquée doit se soumettre réellement au test.

 

3. Méthodes de dépistage :

Ils se résument à deux méthodes cliniques : l’examen médical et l’auto-examen des seins, et à un seul moyen paraclinique : la mammographie.

- L'examen clinique est insuffisant : il n'est guère possible de détecter des tumeurs de moins de 1 cm, même si c'est occasionnellement possible, pour des tumeurs très superficielles chez des femmes maigres.

Il est d’une innocuité absolue et d’un rapport coût-efficacité intéressant, surtout lorsqu’il s’intègre dans le cadre d’une visite médicale annuelle (médecine du travail, contrôle gynécologique…).

Quelques éléments négatifs gênent actuellement sa généralisation :

. l’enseignement de l’examen clinique des seins ne semble pas suffisant pour assurer à la grande majorité des médecins un niveau de performance satisfaisant. D’importants progrès doivent être faits au cours des études médicales, à la fois sur le plan théorique et pratique.

. cet examen est en général mal accepté ; c’est un argument souvent mis en avant par les médecins ("l’examen médical des seins est difficile ou impossible lors d’une consultation pour un autre motif").

- L'auto-examen est, pour les mêmes raisons, incapable de détecter les petites tumeurs. Il est utile comme complément à la mammographie dans l'intervalle des examens.

- La mammographie est l'examen de choix.

Elle permet de détecter des tumeurs de moins de 1 cm.

Utilisée seule, son efficacité a été démontrée : une réduction de la mortalité par cancer du sein de 30 à 40 % a été obtenue grâce à la seule mammographie.

Sur le plan technique, en dépistage, l'incidence unique oblique externe suffit. Elle permet de visualiser sur un seul cliché la totalité de la glande y compris le prolongement axillaire. Une réduction de dose de moitié est ainsi obtenue. En se privant d'une seconde incidence on ne perd que 3 à 4 % de sensibilité. Cependant certains pensent qu'au tout premier examen les deux incidences seraient utiles (oblique externe et face).

La double lecture des clichés est recommandée.

L'intervalle entre les mammographies se situe entre 2 et 3 ans. Un intervalle de 2 ans semble le plus efficace chez les femmes de plus de 50 ans. Avant cet âge, l'efficacité pourrait être améliorée en rapprochant les tests.

La tranche d'âge pour laquelle l'efficacité est la meilleure est 50 à 70 ans avec un taux de participation suffisant.

La plupart des experts sont d'accord pour ne pas recommander de dépistage de masse pour les femmes de moins de 50 ans.

- L'échographie ne permet pas le dépistage.

C'est un examen long qui ne dépiste pas les très petites tumeurs, surtout chez les femmes âgées aux seins adipeux (où le cancer est très fréquent !) et les petits foyers de microcalcifications isolés.

 

4. Programmes de dépistage en pratique :

Dans le monde, 22 pays ont établi un programme national, régional ou pilote. Ce nombre est en augmentation continue depuis 1990. On observe progressivement l'abandon de l'examen clinique associé à la mammographie au profit de la seule mammographie. Peu de pays utilisent les unités mobiles et encore moins les structures radiologiques existantes. 

Le plus souvent le dépistage est effectué dans des centres spécialisés.

En France, des expériences ont débuté en 1987-89, dont un programme pilote européen dans le Bas Rhin dans le cadre de "l'Europe contre le cancer". Un fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) est créé par la Caisse nationale d'assurance maladie. 

D'autres programmes sont mis en place, puis en 1994, le ministère de la Santé décide l'extension du dépistage du cancer du sein à la France entière étalé sur 5 ans. Un comité national de dépistage du cancer du sein est créé avec la mise en place d'un cahier de charges obligatoire et rigoureux définissant la méthode. 

 

5. Sélection et périodicité des examens :

- Les résultats des expériences "randomisées" menées en Suède montrent que :

. seul le dépistage chez les femmes de 50 ans et plus réduit la mortalité,

. une périodicité optimale se situe chez elles à 2 ans. En effet, dans cette expérience le taux des cancers découvert dans le cours de la troisième année est trop important.

Dans l'intervalle des examens de dépistage radiologique, il faut encourager la pratique de l'auto-examen et l'examen clinique annuel par le médecin.

 

- Chez les femmes de 40 à 50 ans :

. le risque de cancer est déjà important,

. la valeur "dépistage" de la mammographie isolée est moins bonne du fait de la densité radiologique des seins à cet âge-là ; le rythme des examens doit être rapproché dans ce groupe,

. le risque d'interventions inutiles est plus important et les faux négatifs sont plus nom­breux.

Þ coût beaucoup plus important pour un résultat moins bon.

Néanmoins des méthodes doivent être étudiées pour leur faire bénéficier dès que possible d'un dépistage efficace. Dès maintenant la pratique de l'exa­men clinique annuel et de l'auto‑examen est susceptible de faire disparaître les cancers de plus de 3 cm et donc d'étendre la possibilité de traitement conserva­teur.

 

6. Pratique de la mammographie de dépistage :

1) Matériel :

- Le mammographe doit être performant (foyer fin de 0,3 à 0,4 mm, cellule pour ne pas multiplier les "clichés d'essai", possibilité de grille anti-­diffusante),

- combinaison film‑écran de bonne performance permettant une bonne défini­tion avec une dose réduite,

- machine à développer soigneusement entretenue et surveillée,

- loupes, négatoscopes dont la taille est adaptée à la grandeur des films pour éviter l'éblouissement ou utiliser un "viewer", ainsi que des caches.

 

2) Technique de lecture :

- Placer les deux films droit et gauche côte à côte (en miroir),

- vérifier la qualité des films : la totalité de la glande est‑elle présente sur les films, voit‑on les 2/3 supérieurs du muscle pectoral, le contraste est‑il bon ?

- examiner l'aspect d'ensemble,

- examiner soigneusement les contours antérieurs et postérieurs de la glande,

- terminer par l'examen attentif de la région rétro‑aréolaire.

 

3) Classement des anomalies :

- Sont à reconvoquer les patientes qui présentent les images suivantes :

. toutes les opacités stellaires même si elles évoquent une cicatrice radiée ("radial scar"),

. toutes les opacités nodulaires,

. les "ruptures d'architectures",

. les microcalcifications en foyer d'aspect canalaire (formes granulaires ou vermiculaires).

- Ne sont pas à reconvoquer les patientes chez lesquelles on découvre :

. des macrocalcifications,

. des microcalcifications lobulaires diffuses et bilatérales.

 

ATTENTION : l'interprétation des clichés de dépistage est souvent diffi­cile, plus que pour les mammographies diagnostiques orientées sur la clinique. Un apprentissage est nécessaire.

 

7. Que faire devant un examen "anormal" ?

- D'abord un examen clinique soigneux,

- une mammographie de face et de profil,

- en fonction de la situation :

. une échographie ou une ponction dans les opacités nodulaires palpables,

. des clichés centrés agrandis dans les "ruptures d'architecture", les très petites images stellaires et les foyers de microcalcifications imprécis,

. des ponctions échoguidées ou sous guidage stéréotaxique.

 

8. Quelles images faut‑il faire opérer ?

- Toutes les images stellaires.

- Les opacités nodulaires qui ne sont pas des kystes (on est par définition chez les femmes de + de 40 ans).

- Les "ruptures d'architectures" qui persistent après des clichés centrés et qui sont visibles sur les deux incidences de face et de profil ou celles qui s'accompa­gnent de signes cliniques (tumeur ou placard localisé).

- Les microcalcifications certainement malignes.

Par contre, les microcalcifications lobulaires ou douteuses, isolées et sans signe clinique ne doivent pas être opérées, mais suivies. Il faut en effet rappeler que les carcinomes intra‑galactophoriques qui se manifestent par des microcalcifications ont une marche lente. Dans l'intervalle entre deux examens ils n'ont que peu de risque d'évoluer de façon péjorative.

 

9. Critères de qualité d'un dépistage :

- Taux d'examen douteux de 5 à 10 %.

- Taux de malades opérées de 1 à 2 % des femmes examinées.

- Taux de cancer parmi les femmes opérées au moins égal à 40 %.

- Taux de cancers dans l'intervalle de deux ans inférieur à 20 % du nombre des cancers dépistés lors de l'examen initial.

De tels résultats ne peuvent être obtenus que grâce à une bonne organisation du dépistage et une prise de conscience de ses difficultés et de ses contraintes. Toute mise en place d'un dépistage des cancers du sein impose donc une organisation chargée de mesurer les critères de qualité précités. Il y va de la crédibilité du dépistage et de son caractère éthique.

Le rôle des médecins généralistes ou spécialistes est considérable pour :

- motiver les femmes et les convaincre d'accepter le dépistage,

- examiner cliniquement tous les ans toutes les femmes de plus de 30 ans,

- conseiller et orienter les femmes qui ont des anomalies au dépistage.

 

10. Conclusion :

L'analyse des facteurs de risque de survenue du cancer du sein nous montre qu'une prévention primaire n'est actuellement pas possible pour les facteurs de risques majeurs. C’est ce qui explique que l'on se soit tourné vers une prévention secondaire : le dépistage, surtout lorsque l'on constate que ce cancer répond aux critères requis d'efficacité.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dépistage et mammographie

 

Dans le dépistage de masse du cancer du sein, il est réalisé au minimum 2 incidences tous les 2 ans pour toutes les femmes de 50 à 74 ans :

- L'incidence de face ou cranio-caudale ;

- L'incidence oblique-externe ou axillaire ou médio-latérale (seule incidence permettant l'étude complète de la glande au niveau du quadrant supéro-externe).

 

Au besoin, le radiologue pourra compléter son examen par :

- L'incidence de profil (qui sera systématique pour une mammographie de diagnostic) ;

- Des clichés localisés agrandis sur la tumeur et/ou sur une zone suspecte +/- clichés de compression (permettant d'étaler la glande).

Depistage kc du sein

Repérage stéréotaxique des tumeurs infracliniques du sein :

Le développement du dépistage de masse et individuel du cancer du sein a augmenté de façon sensible la découverte de lésions mammaires radiologiques infracliniques. Le repérage stéréotaxique a deux objectifs :

- réaliser un prélèvement cytologique à l'aiguille fine ou à visée histologique par une microbiopsie au "tru-cut" de gros calibre 14 Gauge,

- guider le geste chirurgical biopsique dans sa voie d'abord.

Il évite ainsi des prélèvements de grande taille préjudiciables esthétiquement et améliore la qualité du diagnostic histopathologique en limitant le nombre de lésions ratées.

 

1) Principe :

L'appareil de stéréotaxie est un accessoire que l'on connecte à un mammographe et qui grâce à un ordinateur intégré permet de calculer de façon tridimensionnelle la position de la lésion infraclinique avec une précision millimétrique.  

L'ordinateur détermine la place exacte et la profondeur de mise en place de l'aiguille fine, du "tru-cut" ou du harpon.

 

2) Technique :

Cette technique est réalisée sur une patiente en position assise, le sein comprimé et immobilisé comme pour une radiographie standard. Actuellement, il existe des tables radiologiques numériques dédiées à la stéréotaxie mammaire qui permettent, la patiente étant en procubitus et le sein étant abordé par une fenêtre aménagée dans la table, une réalisation plus aisée. La taille de l'aiguille varie en fonction des objectifs :

- 14 Gauge pour une microbiopsie (elle nécessite alors une incision cutanée punctiforme après anesthésie locale),

- 18 à 21 Gauge pour la cytoponction à l'aiguille fine,

- 21 Gauge en cas de mise en place d'un harpon, l'anesthésie locale étant alors réservée aux patientes anxieuses.

 

L'aiguille de ponction, le "tru-cut" ou l'aiguille contenant le harpon est introduite dans le sein et des clichés sont à nouveau réalisés afin de visualiser la pointe de l'aiguille au niveau de la lésion repérée. Si la pointe de l'aiguille est dans l'image suspecte, la cytoponction, la microbiopsie sont réalisées ou bien le harpon est délicatement poussé dans le mandrin. Dans ce dernier cas, le fil du harpon est correctement fixé à la peau et l'intervention chirurgicale est pratiquée dans un court délai afin de minimiser les risques de déplacements du repère.

 

3) Indications :

Le repérage stéréotaxique des tumeurs infracliniques repose sur l'existence d'une image mammographique, d'au-moins 5 mm, bien visible sur 2 incidences et de topographie non excentrée.

 

4) Avantages :

Ses avantages sont la réduction du nombre des biopsies inutiles en faisant par la microbiopsie un diagnostic cyto- ou histologique des lésions, la très grande précision du geste chirurgical et réduction concomitante de la taille des pièces opératoires, l'absence de risque de perforation pleurale puisque le guide est toujours inséré parallèlement au thorax même pour des lésions profondes, et enfin la réduction du nombre de faux négatifs à environ 1 à 3 %.

 

5) Inconvénients, échecs :

Cette technique nécessite une compression parfaite du sein et une immobilité relativement longue de la patiente source d'inquiétude palliée parfaitement dans l'avenir par la réalisation en procubitus sur les tables dédiées.

Il existe un risque de malaise vagal.

Il peut y avoir un mauvais positionnement de l'aiguille par manipulation défectueuse ou erreur technique.

L'indication peut être erronée : simple distorsion architecturale difficilement identifiable ou foyer de microcalcifications de faible tonalité trop éparses.

La lésion est parfois trop profonde, prépectorale, ou trop superficielle, avec impossibilité technique d'utiliser le matériel.

Il peut y avoir une mobilisation secondaire du "tru-cut" ou du harpon lors de la décompression si celle-ci est trop brutale ou si la réalisation de l'acte chirurgical est trop tardive.

Il existe enfin un risque de section du fil et de perte du harpon au cours de l'intervention chirurgicale.

L'AUTO‑EXAMEN DES SEINS


1) Technique :

L'auto-examen des seins consiste à enseigner aux femmes un ensemble de manœuvres d'inspection et de palpation à répéter chaque mois après les règles, dans le but de détecter une anomalie, puis de consulter un médecin.

Actuellement, en Algérie, en l'absence de dépistage médicalement orga­nisé, 95 % des cancers du sein sont découverts par la femme elle-­même ou son conjoint mais le délai moyen entre la découverte de la première anomalie et la première consultation médicale est souvent de plusieurs mois.

C'est la patiente elle‑même qui décide de ce qui est normal ou anormal dans son sein, et de ce qui nécessite ou non un traite­ment, sur la base de notions souvent erronées.

On pourrait éviter bien des angoisses et aussi bien des retards en donnant aux patientes une idée des symptômes qui néces­sitent une consultation et de ceux qui au contraire n'ont pas de signification pathologique.

 

- les points suivants seront donc expliqués clairement aux patientes :

. l'auto‑examen ne sert jamais à faire faire par la patiente elle‑même un diagnostic. Il permet seulement à la femme de participer à la surveillance de sa propre santé en sachant sur quels signes il est raisonnable de demander un avis médical, quels autres au contraire n'ont pas de caractère pathologique,

. le cancer du sein est l'affection la plus redoutable mais de beaucoup la plus rare. La très grande majorité des anomalies tumorales découvertes sont bénignes mais ne sont pas négligeables pour autant. Elles témoignent d'un dérèglement hormonal auquel les tissus mammaires sont très sensibles et qui nécessite un simple traitement médical dans un but curatif mais surtout préventif. Les mastodynies ont la même signifi­cation hormonale lorsqu'elles sont bilatérales, surviennent plus de 48 heures avant les règles et se reproduisent plus de 2 mois sur 5. Elles précèdent ou accompagnent l'évolution des lésions bénignes et doivent aussi être traitées médicalement.

 

2) Indications :

L'auto-examen semble utile en complément du dépistage mammo­graphique, comme moyen de détection précoce des cancers d'inter­valle.

Le dépistage clinique commence généralement à devenir possible pour une tumeur qui mesure au moins 0,5 cm de diamètre et il reste utile au pronostic tant que la tumeur est encore d'environ 2 cm.

 

L'auto‑examen se révèle à l'expérience techniquement et psycho­logiquement utile :

- Il existe presque toujours dans un sein préménopausique quel­ques irrégularités de texture. Seule une femme ayant l'habitude de s'examiner elle‑même pourra préciser à son médecin le degré d'ancienneté et l'évolutivité de ces anomalies éventuelles.

L'auto‑examen est souvent techniquement très bien réalisé au point que certaines femmes sont capables d'indiquer à leur médecin de minimes lésions que celui‑ci n'aurait pas découvertes sans leur aide.

- Cet examen et les informations qu'il permet d'apporter est généralement très bien accepté et provoque souvent un grand soulagement chez des femmes qui n'avaient jamais encore reçu d'explications pour ce qu'elles jugent être des anomalies inquiétantes.

 

3) Inconvénients :

L'auto-examen est surtout pratiqué par les femmes jeunes qui ont un risque plus faible de cancer du sein, alors que les femmes plus âgées n’y ont en général pas recours. Sa compliance est donc faible. D'autre part, la régularité de la pratique de l’auto-examen décroît avec le temps et la qualité même de l'examen tend à se dégrader.

 

4) Conclusion :

L'enseignement par le praticien à sa patiente des quelques gestes de l'auto‑examen aide aussi la femme à se débarrasser du mélange de pudeur et de culpabilité qui l'empêche de perce­voir sa propre poitrine sans émotivité excessive et favorise l'acceptation psychologique d'examens médicaux réguliers.

La pratique de l'auto‑examen permet en somme de banaliser la consultation de sénologie jusqu'à présent si dramatique.

Autopalpation des seins (brochure pour patiente)

Dans la plupart des cas, la dissémination du cancer peut être stoppée s'il est détecté de façon précoce, c'est-à-dire lorsque la tumeur est encore petite, d'une taille inférieure à 2,5 cm de diamètre et/ou lorsque le cancer ne s'est pas étendu aux ganglions lymphatiques situés autour du sein. Lorsqu'une tumeur atteint 1 ou 2 centimètres de diamètre, elle contient déjà 1 à 2 milliards de cellules cancéreuses et a pu apparaître 4 à 8 ans auparavant.

Etape 1 :

Pour commencer l'auto-examen des seins, placez-vous devant votre miroir et regardez vos deux seins pour vérifier si des changements peuvent être perçus à l'examen visuel. Comparez les deux seins. De nombreuses femmes ont un sein plus volumineux que l'autre. Une brutale augmentation de volume, qui peut être vue ou sentie à la palpation, peut être le signe de la présence d'un kyste qui s'est formé puis rempli de liquide, ou d'une grosseur solide qui peut avoir augmenté de volume et être ainsi devenue repérable. Vous devez dans ce cas consulter votre médecin. Si le sein est devenu plus petit sur un côté, on doit également s'en inquiéter. Observez la peau de vos seins. Pouvez-vous voir des bosses ou des fossettes ? Les seins et les mamelons présentent-ils des contours normaux ? Si le contour du sein, auparavant arrondi, devient concave à un endroit quelconque, créant ainsi une fossette, la dépression peut indiquer la présence d'une tumeur. 

Si le mamelon change d'orientation, c'est-à-dire s'il rentre au lieu d'être proéminent, cela peut aussi être le signe de la présence d'une tumeur enfouie dans les tissus. Avez-vous remarqué une rougeur de la peau ou l'apparition de taches ?  

Etape 2 :

Restez debout devant votre miroir, levez les bras et joignez les mains derrière la tête. Resserrez les bras et pressez les mains l'une contre l'autre sans pencher la tête en avant, en gardant les coudes en ligne droite. Ce mouvement permet aux muscles du thorax de se contracter et de faire légèrement saillir les seins, ce qui vous permettra de les examiner dans une position un peu différente. De nouveau, vérifiez le contour des seins. Remarquez-vous une modification quelconque de leur forme ? Examinez la peau. Voyez-vous une fossette ? Remarquez-vous une modification d'orientation des mamelons ?

Etape 3 :

Mettez les mains sur les hanches et penchez-vous vers le miroir tout en étirant les épaules et les coudes vers l'avant. 

Cette position permet de contracter les muscles pectoraux. Observez vos seins dans cette position. De nouveau, examinez leur contour, le mamelon et la peau. Il est important de se familiariser avec cet examen des seins devant un miroir. Il vous permettra de repérer toute modification dès son apparition.

Etape 4 :

Levez le bras gauche et, en utilisant trois ou quatre doigts de la main droite, examinez soigneusement le sein gauche. 

Utilisez la pulpe de vos doigts plutôt que le bout des doigts car la pulpe est plus sensible. Gardez les doigts en position aplatie. Commencez par le mamelon et déplacez vos doigts vers l'extérieur, en cercles de diamètre croissant, ou commencez au niveau du cercle le plus externe et progressez peu à peu en direction du mamelon. Assurez-vous que vous palpez le sein en entier et examinez également les aisselles et la région entourant le sein.

Examinez le tissu pour rechercher une boule, une grosseur dure ou un épaississement. La plupart des grosseurs repérées dans un sein sont bénignes, mais des grosseurs apparaissant brutalement et plus particulièrement celles qui ont une consistance dure, qui sont fixes et qui présentent des bords irréguliers, peuvent indiquer la présence d'une tumeur.

Vérifiez qu'il n'y a pas d'écoulement anormal ou sanguinolent provenant du mamelon. Si vous observez un tel écoulement, consultez votre médecin.

Etape 5 :

Allongez-vous et répétez l'étape antérieure (quatrième étape). Pour examiner votre sein gauche, allongez-vous sur le dos et placez un oreiller ou une serviette repliée sous votre épaule gauche. Cela fera se déplacer votre sein vers le centre du thorax, ce qui facilitera l'examen. Levez le bras gauche au-dessus de votre tête et placez la main gauche sous votre tête. Cette position aplatit le sein et rend son examen plus facile. Palpez le sein avec la main opposée, de la même façon symétrique que vous l'avez fait dans la position debout. Avec la main droite, les doigts à plat et en utilisant la pulpe des doigts, pressez doucement par petits mouvements circulaires comme autour d'un cadran de montre imaginaire. Assurez-vous que vous palpez le sein dans sa totalité et de façon cohérente. Il est également important d'examiner les aisselles et les zones entourant le sein. Toute grosseur inhabituelle ou nouvellement apparue doit être signalée à votre médecin.

Répétez la même procédure pour le sein droit. Comparez ce que vous sentez dans un sein par rapport à ce que vous avez remarqué pour l'autre sein. Si vous remarquez quoi que ce soit d'inhabituel concernant vos seins, il est préférable de consulter un médecin. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 23/11/2018