Cancer du sein : diagnostic différentiel

Certaines affections bénignes peuvent présenter un ou plusieurs signes cliniques de malignité et simuler un cancer. Il importe de les connaître, mais il faut savoir que la plupart de ces affections sont beaucoup moins fréquentes que le cancer du sein et qu’en cas de doute, le recours à l’histologie est de règle.

Il faut éliminer les tumeurs superficielles qui ne sont pas d'origine mammaire : lipomes et kystes sébacés (qui sont facilement reconnus).

 

1. Diagnostic d'une formation tumorale :

- Mastopathie bénigne : certains placards de mastose (dystrophie sclérokystique, adénose sclérosante) peuvent faire évoquer à tort une tumeur maligne lorsqu'ils réalisent une tuméfaction ferme, aux contours imprécis, difficilement dissociable de la glande avoisinante.

- Tumeur bénigne :

. adénofibrome ferme et lobulé, difficile à apprécier dans une glande dystrophique,

. tumeur phyllode à développement rapide, refoulant la peau qui peut être amincie et peu mobile,

. kyste inflammatoire douloureux à contours imprécis, enchâssé dans un placard dystrophique.

- Un granulome inflammatoire chronique peut se présenter sous la forme d'une tuméfaction ferme, mal limitée, sensible ou douloureuse, avec des phénomènes inflammatoires cutanés parfois modérés ; on peut observer une rétraction de la peau et du mamelon.

. l'origine la plus fréquente en est l'ectasie canalaire sécrétante (E.C.S) : le matériel de sécrétion accumulé dans les galactophores dilatés est à l'origine de ce granulome riche en plasmocytes ("mastite à plasmocytes"),

. plus rarement, la cause de ces granulomes est bactérienne, en général au décours d'une mastite aiguë traitée de façon inadéquate ou incomplète,

. on citera enfin les exceptionnelles mastites spécifiques (tuberculose, syphilis...).

- La cytostéatonécrose post-traumatique : lésion inflammatoire non infectieuse.

Il s'agit d'une masse ferme douloureuse, aux contours imprécis, d'autant plus ambiguë qu'il existe souvent des modifications cutanées en regard : œdème et inflammation au stade initial, fibrose rétractile ultérieurement.

L'anamnèse et la cytoponction sont ici les éléments déterminants.

Le diagnostic de ces lésions est cependant difficile et conduit à l'histologie.

 

2. Diagnostic d'un sein inflammatoire :

- Les mastites aiguës bénignes peuvent être diffuses ou localisées à un secteur du sein.

Tous les signes de l'inflammation sont retrouvés (douleur, chaleur, érythème, œdème et peau d'orange, majoration des veines cutanées), on palpe souvent une tuméfaction douloureuse, ferme ou hétérogène, aux contours imprécis.

Au stade de l'abcédation, la tuméfaction est fluctuante, la peau violacée et pré-ulcérée ; les adénopathies axillaires sont parfois volumineuses et douloureuses.

. L'infection constitue la cause la plus fréquente : mastite puerpérale, surinfection de kyste, de galactocèle, d'E.C.S, abcès du sein au cours d'une septicémie…

. Un granulome inflammatoire sur E.C.S peut aussi évoluer sur le mode aigu.

- Certaines affections d’origine cutanée (kyste épidermique, kyste sébacé infecté) peuvent se présenter sous la forme d’une lésion inflammatoire avec pseudo-infiltration cutanée, en général juxta-aréolaire.

Le diagnostic de ces lésions est difficile ; la résolution rapide sous traitement spécifique peut orienter le diagnostic vers la bénignité, mais la recherche étiologique est dominée par l'hypothèse d'un cancer inflammatoire.

 

3. Diagnostic d’une rétraction cutanée :

- La maladie de Mondor, phlébite superficielle de la paroi thoracique se présente, lorsque le cordon phlébitique n’est plus perçu, sous la forme d’une dépression cutanée linéaire majorée lors de l’élévation des membres supérieurs, verticale ou oblique au niveau des quadrants externes.

- L’ombilication congénitale du mamelon souvent bilatérale est liée à une constitution courte des éléments fibro-conjonctifs du cône terminal ; le mamelon est souple, plat ou fendu horizontalement.

- L’ectasie canalaire sécrétante peut entraîner un raccourcissement des structures galactophoriques du cône terminal par réaction inflammatoire chronique, avec rétraction acquise et progressive d’un seul ou des deux mamelons ; un écoulement lactescent épais stagne souvent au fond de l’ombilication.

 

4. Diagnostic d’une maladie de Paget du mamelon :

- L’adénomatose érosive du mamelon se présente sous la forme d’un nodule intra-mamelonnaire dur, fibreux, le revêtement cutané étant soulevé et érodé. Les lésions peuvent s’ulcérer ou devenir végétantes, framboisées, parfois croûtelleuses. Le diagnostic différentiel avec la maladie de Paget est alors très difficile sinon impossible et requiert une biopsie du mamelon.

- D’autres affections de la plaque aréolo-mamelonnaire peuvent simuler une maladie de Paget : eczéma, ulcération par microtraumatisme répété, nécrose par obstruction embolique d’une artère du sein… Ces affections rarissimes ne doivent jamais faire différer l’indication d’une biopsie mamelonnaire.

 

5. Diagnostic d’un écoulement mamelonnaire :

- Une galactorrhée bilatérale, multi-orificielle, ne pose aucun problème de diagnostic différentiel.

- L’ectasie canalaire sécrétante peut être responsable d’un écoulement uni-orificiel spontané et récidivant, parfois hématique de façon intermittente, qui nécessite des investigations complémentaires.

- Les papillomes intracanalaires provoquent un écoulement uni-orificiel spontané ou provoqué citrin, orangé, brunâtre ou franchement sanglant, dont le diagnostic de bénignité n’est possible que par l’histologie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 03/02/2019