Cytostéatonécrose du sein

1. Définition :

La cytostéatonécrose est une lésion inflammatoire bénigne, non infectieuse, d'origine traumatique.

C’est une nécrose du tissu adipeux mammaire, la graisse s’entourant parfois d’une capsule fibreuse.

Elle fait donc suite à un traumatisme mammaire vrai ou chirurgical conservateur et peut poser des problèmes de diagnostic surtout au stade précoce. 

On l'observe le plus souvent chez les femmes de plus de 50 ans. 

 

2. Circonstance de survenue :

Elle survient dans le sein le plus souvent après un traumatisme, une biopsie, une radiothérapie, un hématome post‑opératoire, un acte chirurgical dans un but esthétique ou de reconstruction mammaire après un cancer.

Elle est d’autant fréquente que la chirurgie a utilisé des lambeaux de peau ou des transferts graisseux prélevés sur d’autres parties du corps.

 

3. ANA-PATH :

La cytostéatonécrose est définie par la dégradation enzymatique du tissu adipeux par les propres lipases cytoplasmiques des adipocytes.

Il est constitué par un matériel nécrotique granuleux dans lequel persistent, par plages, des noyaux pycnotiques et des membranes cellulaires dessinant les contours de "fantômes adipocytaires".

Un granulome lipophagique entoure tardivement la zone de cytostéatonécrose ; puis, l’évolution se fait vers une sclérose d’encerclement.

Il peut en résulter une rétraction fibreuse périphérique plus ou moins vascularisée pouvant en imagerie classique prendre l’aspect d’une masse irrégulière et spiculée.

La lésion s’entoure d’une pseudo-capsule fibreuse dense avec des zones focales de calcifications.

A l’œil nu, le foyer de cytostéatonécrose est blanchâtre avec une consistance crayeuse classique qui tranche avec le fond jaune du tissu adipeux normal environnant.

 

4. Diagnostic :

Le diagnostic de cytostéatonécrose repose sur des critères cliniques, radiologiques et parfois histologique après biopsie.

Un contexte postopératoire est retrouvé dans la majorité des cas, parfois après traumatisme du sein, mais parfois il s’agit d’une découverte mammographique.
 

1) Clinique:

- Notion de traumatisme même minime, de chirurgie (traitement conservateur ou plastie de réduction) ou de radiothérapie.

- Il peut s'agir d'un petit nodule ferme, sensible ou indolore, plus ou moins fixé, aux contours imprécis, avec souvent des modifications cutanées en regard (rougeur), mimant une lésion maligne.

- Il peut s’agir d’un érythème, une ecchymose, un épaississement cutané ou mamelonnaire, une rétraction cutanée, une adénopathie axillaire.
 

2) Imagerie :

Les aspects écho-mammographiques sont polymorphes…
 

a) Mammographie :

La cytostéatonécrose se présente parfois en début d'évolution sous forme d'une opacité dense, irrégulière, d'aspect stellaire, très suspecte.

Un examen attentif révèle cependant des zones graisseuses moins denses au sein de cette image, et l'examen comparatif objective des modifications rapides dans le sens d'une régression ou de la constitution d'un "kyste huileux" séquellaire.

Cette collection de graisse nécrosée est limitée par une coque fibreuse plus ou moins régulière se calcifiant progressivement : elle apparaît alors sous forme d'une image arrondie ou ovalaire, radiotransparente, de paroi plus ou moins calcifiée (calcifications en coquille d’œuf).

Autres aspects mammographiques qui ont été observés:

- zones radiotransparentes +++,

- simple distorsion architecturale du site opératoire,

- macrocalcifications dystrophiques.
 

b) Echographie : Cf chapitre spécial

Les lésions de cytostéatonécrose sont de diagnostic écho-mammographique ; le recours à l’IRM et à la biopsie percutanée est parfois nécessaire surtout dans un contexte postopératoire pour éliminer une récidive tumorale.

En effet, une IRM mammaire est nécessaire lors de la surveillance de cancers du sein opérés pour éliminer une récidive car la cytostéatonécrose peut présenter au cours de la mammographie certains aspects des cancers à savoir des microcalcifications, une image hétérogène, des contours irréguliers.
 

c) IRM :

- Partie centrale : signal graisseux ; hyper signal T1 et T2, hypo signal T1 et T2 en suppression de graisse, niveau liquidien inconstant ;

- partie périphérique annulaire : signal tissulaire fibreux ; Hypo signal T1, hyper signal T2 ;

- prise de contraste variable ; absence de prise de contraste de la partie centrale + prise de contraste périphérique absente ou minime, localisée ou annulaire, précoce (1min 30), vasculaire sans washout.
 

3) Biopsie mammaire :

Elle est nécessaire dans certains cas :

- Carcinome mammaire traité par tumorectomie (diagnostic différentiel : récidive tumorale) ;

- Images échographiques de masses atténuantes ou de kystes complexes sans traduction mammographique pouvant redresser le diagnostic.           

Savoir user de l’argument évolutif dans certains cas litigieux.

Au total, dans un contexte particulier (traumatisme ou chirurgie), le diagnostic est souvent facile.

Mais dans un contexte de néoplasie mammaire, il est difficile de faire la part entre cytostéatonécrose et récidive tumorale, ce qui nécessite le recours à l’IRM et à la biopsie.

 

5. Traitement :

En cas de survenue de cytostéatonécrose après chirurgie esthétique ou de reconstruction, une intervention locale consistant à lipostructurer la région du sein en cause permet de remodeler le sein.

 

CONCLUSION :

Les lésions de cytostéatonécrose sont de diagnostic écho-mammographique.

Leurs aspects sont polymorphes nécessitant une confrontation radio-clinique.

Deux éléments sont importants : l’interrogatoire et l’argument évolutif.

Dans les cas les plus difficiles, le recours à l’IRM ou à la biopsie percutanée est nécessaire surtout dans un contexte de carcinome mammaire pour éliminer une récidive tumorale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 23/05/2019