Rapport médical : cancer du sein

 

DR KARA-ZAITRI M.A

Tlemcen, le……………………

 

RAPPORT MEDICAL POUR

RADIOTHERAPIE


 

Il s’agit de la patiente …………………………, âgée de …………… ans, de groupe ……………qui a été hospitalisée le …………………… au service de Gynécologie pour un cancer du sein droit confirmé par le trépied classique.

Il s’agissait d’une tumeur de 7 cm du QSE apparue 10 mois auparavant, avec notion de peau d’orange et de rétraction du mamelon.

Classification TNM : T3 N1 M0 Pev0.

Une mastectomie radicale modifiée (intervention de Patey) a été pratiquée le ……………… par moi-même.

ANA-PATH : carcinome…………………………………………….

Une chimiothérapie adjuvante (post-opératoire) a été indiquée (type FAC) : 6 cures.

La 6ème cure date du ………………………

L’évolution était globalement satisfaisante, mis à part un lymphœdème homolatéral plus ou moins discret.

Actuellement et vu l’envahissement axillaire massif, de même que la taille importante de la tumeur, une radiothérapie complémentaire est indiquée pour compléter son traitement loco-régional.

Je reste à votre entière disposition pour la surveillance conjointe.

 

Confraternellement.

 

 

 

 

 

 

 

C.H.U  DE  TLEMCEN

Tel : ……………….

Service de Gynécologie                                                                                                                                                                          

Poste : 22-04

Concernant

Mme A…………. F………….

Née le

 ……………….

Dossier N°

……………..

Date d’entrée

……………...

Date de sortie

………………

 

RAPPORT MEDICAL POUR

RADIOTHERAPIE


Fait le : ……………….

Par le Dr : KARA-ZAITRI M.A.

Médecin responsable du service : ……………….

Destinataires : Service de radiothérapie - C.H.U  ORAN.

 

Il s’agit de la patiente susnommée, sans antécédents particuliers, qui a été hospitalisée le …………pour curage axillaire suite à un traitement conservateur pour cancer du sein droit.

Cliniquement, il s’agissait d’une tumeur de Q.S.E du sein droit de 4 cm, sans adénopathies palpables.

Mammographie (07.03.18) :

- sein droit : présence à l’union des quadrants externes d’une formation opaque nodulaire de 2 cm de diamètre, à contours spiculés, réalisant une discrète rétraction des travées de soutien en regard.

- sein gauche : sans particularités.

Compte rendu d’échographie (28.03.18) : image irrégulière hypoéchogène de 15 mm dans son plus grand axe (verticalisé).

Elle a été opérée fin Mars 2018 (à titre externe : Dr K.) pour tumorectomie-biopsie (cytoponction non concluante) : prélèvement : formation ovoïde bosselée de 6/5/2 cm recouverte partiellement par de la peau d’aspect sain : carcinome mammaire infiltrant de type canalaire de grade II de SBR à exérèse chirurgicale satisfaisante.

Un curage axillaire a été pratiqué dans un deuxième temps (04.05.18).

Compte rendu ANA-PATH (19.05.18) : parenchyme graisseux renfermant 3 adénopathies siège d’une hyperplasie diffuse (absence d’infiltration ganglionnaire sur la pièce de curage). 

 

Au total : il s’agit de la patiente A. F., multipare, âgée de 45 ans, de groupage O positif, qui a présenté un cancer du sein droit ayant bénéficié d’un traitement conservateur avec curage axillaire (qui a été malheureusement insuffisant).

Elle nécessite de ce fait une radiothérapie externe du sein droit, et éventuellement des aires ganglionnaires.   

 

Restant à votre disposition pour la surveillance conjointe. 

 

Confraternellement.

 

 

 

 

 

C.H.U  DE  TLEMCEN

Tel : ………………

Service de Gynécologie                                                                                                                                                                         

Poste : 22-04

Concernant

Mme B…………. Y………….

Née le

 ……………….

Dossier N°

……………..

Date d’entrée

……………...

Date de sortie

………………

 

RAPPORT MEDICAL POUR

RADIOTHERAPIE


Fait le : ……………….

Par le Dr : KARA-ZAITRI M.A.

Médecin responsable du service : ……………….

Destinataires : Service de radiothérapie - C.H.U  ORAN.

 

Motif d’hospitalisation :

Il s’agit de la patiente B. Y, âgée de 52 ans, mère de 6 enfants vivants, admise dans notre service pour syndrome douloureux du rachis dorso-lombaire avec impotence fonctionnelle des 2 membres inférieurs faisant suite à un cancer du sein opéré et irradié.

 

Histoire de la maladie :

Le début de ces troubles semble remonter au 05.02.16 par l’apparition d’une formation tumorale du sein gauche, qui s’est avérée être néoplasique (confirmée histologiquement).

La patiente a bénéficié d’une intervention chirurgicale (mastectomie radicale modifiée type Patey) le 05.08.16, à titre externe (Pr K.), suivie de 8 cures de chimiothérapie (protocole FAC, entre le 09.10.16 et le 23.03.17).

On note la survenue de la ménopause au bout de la 6ème cure, soit le 08.02.17.

Une irradiation externe a été effectuée à compter du 14.06.17 (45 jours).

L’évolution a été satisfaisante.

Depuis Décembre 2017, on note des douleurs atroces au niveau du rachis dorso-lombaire avec une impotence fonctionnelle totale des membres inférieurs.

Devant l’intensité et la persistance des douleurs aux antalgiques habituels, un scanner a été demandé le 26.03.18, et qui a objectivé : l’aspect d’un processus ostéolytique du corps vertébral D10-D11, compatible avec une métastase dorsale.

 

Examen clinique :

Patiente en état général moyen, coopérante, apyrétique.

Téguments et conjonctives normocolorés.  

L’examen gynécologique :

- cicatrice de mastectomie propre ; absence de récidive locale et d’adénopathies satellites,

- sein droit : sans particularités.

- l’examen gynécologique proprement dit n’a pas été réalisé (vu l’impossibilité de mobiliser la patiente). Une sonde urinaire à demeure a d’ailleurs été placée il y a un mois.

- l’examen abdominal est normal ; on note une notion de constipation depuis 2 mois.

- l’examen neurologique est normal, mis à part l’impotence fonctionnelle des 2 membres inférieurs.

- le reste de l’examen somatique est sans particularités.

 

Bilan d’extension :

- biologie : normale.

- bilan cardio-vasculaire : normal.

- échographie abdominale et pelvienne : prévus prochainement.

- bilan radiologique :

. la radiographie thoracique est revenue normale,            

. le bilan osseux pratiqué le 07.02.18 objective :

= colonne dorso-lombaire (F+P) : aspect gommé et flou du bord antérieur de la D11, avec discrète condensation hétérogène du corps de la vertèbre ; pas de pincement discal.

De face, on note un léger tassement vertébral.

= bassin : sans particularités.

 

Au total, il s’agit de la patiente B. Y, âgée de 52 ans, multipare, admise dans notre service pour de douleurs dorso-lombaires atroces et invalidantes avec impotence fonctionnelle des 2 membres inférieurs faisant suite à un cancer du sein opéré et irradié, chez laquelle le bilan d’extension actuel a retrouvé une métastase vertébrale occasionnant sa symptomatologie hyperalgique.

La décision thérapeutique adoptée est une radiothérapie du rachis à visée antalgique.

 

Restant à votre disposition pour la surveillance conjointe. 

 

Confraternellement.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 30/10/2018