Examen clinique des seins

L'examen des seins fait partie intégrante de l'examen gynécologique.

 

1. Quand examiner les seins ?

L'examen des seins doit être systématique au cours de toute consultation, surtout s'il s'agit d'une femme à risque et, bien sûr, si la femme consulte pour :

- une tumeur,

- une douleur,

- une anomalie du mamelon,

- une manifestation inflammatoire.

L'examen du sein sera fait si possible 10 jours après le début des règles.

 

2. Comment examiner les seins ?

1) Interrogatoire :

Il est essentiel. On précisera :

- l'age de la femme,

- ses antécédents familiaux de cancer du sein,

- ses antécédents personnels gynéco-obstétricaux,

- ses antécédents de pathologie mammaire,

- les traitements médicaux, en particulier hormonaux ou chirurgicaux.

 

2) Examen physique :

a) Inspection de la femme nue jusqu'à la ceinture :

On doit comparer les deux seins. La femme est examinée de face et de profil :

- assise bras pendants,

- assise bras levés,

- assise ou debout bras levés, penchée en avant ou en décubitus dorsal, et au cours de ces changements de position en variant l'éclairage de face ou à jour frisant,

- on appréciera le volume du sein, sa forme, sa symétrie par rapport à l'autre,

- on repérera le mamelon, sa situation, sa symétrie et son relief. Il peut être normal, rétracté, invaginé, ombiliqué,

- on notera la couleur du tégument, l'existence d'un réseau veineux, d'un œdème, d'une tumeur, d'une cicatrice,

- les connexions cutanées seront recherchées attentivement à l'inspection spontanée :

. soit simple ride linéaire,

. soit en surface (rupture du galbe).

Bien souvent, ces rétracions cutanées n'apparaissent que dans une position ou à l'occasion d'un mouvement : c'est l'inspection dynamique qui les met en évidence.

 

b) Palpation :

Technique :

Elle sera faite sur une patiente assise, puis en position couchée et, dans chacune de ces positions, bras levés puis bras pendants.

La main, bien à plat, examine tout le sein quadrant par quadrant, sans oublier le prolongement axillaire, le sillon sous-mammaire et le mamelon.

On appréciera particulièrement la mobilité du mamelon sur le plan profond, on recherchera un écoulement en exprimant le mamelon entre deux doigts. On recherchera alors, par la pression successive de chaque quadrant, la zone dont la palpation fait sourdre le liquide.

 

Résultat :

Très souvent, l'examen est normal. Le revêtement cutané de la glande est normal, mobile. Le parenchyme glandulaire est également normal, régulier et identique des deux cotés.

Il ne faut pas oublier que la glande est multilobulaire et de consistance variable, en fonction de la proportion de graisse par rapport à la glande. Il peut être difficile d'affirmer que le sein est normal chez une femme anxieuse qui sent des nodules partout et, au contraire, dangereux d'affirmer à la légère la normalité. C'est sûrement l'un des temps les plus difficiles de l'examen.

Si l'on sent une tuméfaction, on en précisera les caractères :

- tumeur unique ou multiple, unilatérale ou bilatérale,

- topographie par rapport aux quadrants du sein, mais aussi en profondeur ou en superficie,

- formes, limites : précises, régulières ou imprécises et diffuses,

- consistance molle ou élastique, dure, ligneuse, fluctuante,

- sensibilité, température,

- dimensions : on mesurera avec un centimètre les dimensions principales de la lésion.

 

c) Manœuvres associant palpation et inspection :

Elles sont essentielles, car elles ont pour but de rechercher des connexions entre la tumeur et le revêtement cutané ou le plan musculaire du grand pectoral.

- Recherche d'une connexion cutanée :

Elle se réalise en mobilisant la peau ou la tumeur, le but étant d'essayer de faire apparaître une dépression, un pli cutané qui n'était pas apparu spontanément à l'inspection dynamique.

 

Mobilisation de la peau sur la glande :

On essaie d'éloigner la peau de la tumeur avec un doigt ou bien on mobilise la peau de part et d'autre de la lésion avec deux ou quatre doigts, ou alors on soulève la peau dans la région sous claviculaire. Enfin, on peut essayer d'écarter la peau ou le mamelon de la tumeur.

 

Mobilisation de la tumeur :

Par rapport à la peau, elle peut se faire :

- en poussant la tumeur avec un doigt,

- en exprimant la tumeur entre deux doigts comme un noyau de cerise,

- en poussant la tumeur, les doigts étant introduits sous la glande.

 

- Recherche des connexions au grand pectoral :

La contraction du grand pectoral, soit par la manœuvre de l'adduction contrariée, soit en demandant à la patiente de porter ses mains à la taille et de serrer, peut faire apparaître des connexions cutanées. La palpation conjointe de la tumeur (mobile en l'absence de contraction musculaire, puis fixe lors de la contraction) permet d'affirmer l'atteinte du grand pectoral (manœuvre de Tillaux).

 

d) Examen des aires ganglionnaires :

La recherche d'une adénopathie suspecte est essentielle : en cas de découverte d'une adénopathie, on notera le nombre de ganglions perçus, leur volume, leur consistance, leur sensibilité, leur mobilisation.

- Recherche des ganglions axillaires :

Elle se fait sur la patiente assise en laissant tomber l'épaule de façon à relâcher l'aponévrose du creux axillaire :

. le groupe mammaire externe sera recherché en raclant de haut en bas le gril costal ;

. le groupe huméral sera recherché en portant la main au sommet du creux axillaire, derrière le grand pectoral, la paume de la main de l'examinateur étant en dehors ;

. le groupe scapulaire inférieur sera recherché, la main en pronation au contact de la paroi du creux axillaire ;

. le groupe sous claviculaire sera recherché, la main en supination au plafond du creux axillaire.

 

- Examen du creux sus-claviculaire :

Il se fait sur la patiente assise, le médecin se mettant derrière elle, les doigts posés dans le creux sus-claviculaire, en demandant à la patiente de tousser.

 

3) Examen complet :

Il est ensuite réalisé :

- un examen clinique pulmonaire,

- un examen clinique du foie, de l'abdomen,

- un examen gynécologique.

 

3. Synthèse :

A la fin de l'examen, un schéma simple des éléments observés est réalisé. Il permet de résumer les données objectives et de les comparer d'un examen à l'autre.

 

A l'issue de l'examen, on peut se trouver dans deux situations :

- la tumeur est manifestement maligne : il faut proposer à la patiente le bilan prévu ;

- la lésion parait bénigne : on ne peut en dire plus par le simple examen clinique, il faut faire appel aux examens complémentaires pour affirmer le diagnostic.

 

Il ne faut pas perdre de vue que l'examen clinique bien fait reste un temps essentiel du diagnostic, car celui-ci se trouvera exact dans 75 % des cas.

Le diagnostic clinique aboutira au doute dans 20 % des cas, et se trompera dans seulement 5 % des cas.

 

 

 

 

 

 

 

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