Nodule du sein

1. Introduction :

La pathologie bénigne du sein est extrêmement fréquente, cependant le cancer est toujours présent dans l'esprit du médecin, car il peut être associé ou ressembler à une lésion bénigne.

Le cancer du sein est parmi les cancers les plus fréquents et les plus meurtriers; il n'est plus l'apanage du sujet âgé, et se voit aussi chez la femme jeune où il est de plus mauvais pronostic.

 

2. Investigations :

1) Interrogatoire :

Il précise :

- l'âge de la patiente,

- les circonstances de découverte :

. autopalpation,

. écoulement mamelonnaire, mastodynie,

. examen systématique.

- les modalités d'accroissement de la tumeur :

. date d'apparition,

. modification au cours du cycle,

. poussée évolutive.

- antécédents (facteurs de risques du cancer) :

. antécédents familiaux de mastopathie,

. gynécologiques : ménarchie, cycle, ménopause,

. obstétricaux : parité, allaitement.

 

2) L'examen clinique :

Il se fait sur une malade assise puis couchée, et comporte un examen local, régional et général.

- Examen loco-régional : bilatéral et comparatif :

* Inspection : torse nu, en position assise, en bonne lumière :

. bras pendants, de face,

. puis bras levés, de face et de profil.

On recherchera une anomalie :

. du galbe du sein (fossette ou voussure),

. de surface (ride cutanée, rougeur localisée ou diffuse, peau d'orange),

. du mamelon (déformation, déviation ou rétraction).

 

* Palpation : la patiente restant assise, on palpe les creux axillaires, puis se plaçant derrière elle, on examine les creux sus-claviculaires (adénopathies).

La patiente est ensuite allongée en décubitus dorsal pour la palpation des seins : main à plat sur le sein, on précise les caractères du nodule : taille, siège, mobilité, sensibilité, régularité, consistance.

On recherche un écoulement mamelonnaire dont on précise la nature.

- Examen général : à la recherche d'une lésion associée ou métastase à distance.

- Critères de bénignité : nodule ferme, régulier, bien limité, mobile par rapport à tous les plans; tissus voisins refoulés, non envahis.                

- Critères de malignité : nodule dur, irrégulier, mal limité, adhérent au plan superficiel ou profond; infiltrant les tissus voisins.                      

 

3) Examens paracliniques :

Leur confrontation à la clinique permet le diagnostic non sanglant des tumeurs du sein dans 98 % des cas.

- Mammographie :

. faite dans de bonnes conditions, elle donne le bon diagnostic dans 70 % des cas,

. quand elle affirme la malignité, c'est vrai dans 98 % des cas,

.   "   "    "    "    "    "    "  bénignité, c'est faux dans 7 % des cas, car il peut s'agir de : sein opaque, épithélioma colloïde, fibrosarcome.

. elle permet le dépistage de tumeurs infracliniques.

Ses limites : seins denses de la femme jeune; tumeur postérieure.

 

- Critères de malignité :

. opacités stellaires, spiculées, irrégulières en coulée,     

. rapport radio-clinique < 1,                                 

. modification de la densité mammaire (plus forte), halo péri-tumoral,

. épaississement cutané localisé,                              

. rétraction cutanée, déviation du mamelon,           

. modification de vascularisation,                            

. microcalcifications : millimétriques, groupées en foyer siégeant dans les lobules.                                                

- Critères de bénignité :

. opacité ronde, homogène, bien limitée, de même taille que la masse palpée,                                               

. calcifications plus grandes, plus arrondies, plus disséminées, généralement en périphérie.                                        

 

- Echographie :

Examen sans danger et indolore, particulièrement appréciable lorsque les seins sont denses (œdème) car alors, la mammographie ne fournit que peu de renseignements.

Son intérêt se situe donc chez la femme jeune.

Elle permet de :

. visualiser la tuméfaction, de la mesurer, de voir ses contours,

. différencier le contenu liquide ou solide,

. guider la cytoponction.

 

- Cytoponction :

Examen simple, non sanglant, appliqué à toutes les lésions mammaires (solides ou kystiques).

. 75 % des cytoponctions portent un diagnostic efficace (3 % de faux +),

. l'inconvénient : 30 % de prélèvements sont acellulaires,

. elle peut être thérapeutique s'il s'agit d'une tumeur kystique,

. elle reste un élément important dans le diagnostic des mastopathies.

LA COMBINAISON DU CYTODIAGNOSTIC AVEC LA CLINIQUE ET LA MAMMOGRAPHIE (TREPIED CYTO-RADIO-CLINIQUE) PERMET UNE APPROCHE DIAGNOSTIQUE FIABLE A 99 %.

DANS LE DOUTE, UNE BIOPSIE EST INDIQUEE.

- Biopsie : la biopsie-exérèse (tumorectomie-biopsie), avec extemporanée est le seul examen qui permet le diagnostic de certitude.

 

3. Diagnostic étiologique :

Après cette investigation, on éliminera facilement :

- les tumeurs superficielles : lipomes, kystes sébacés,

-   "     "     "     rétro-mammaires : abcès froid, tumeur costale.

 

1) Devant une tumeur mal limitée :

a) Cancer du sein ++ : il faut penser à une tumeur maligne même chez une femme jeune jusqu'à preuve histologique du contraire.

Le risque de malignité est majoré quand :

- l'âge de la patiente est supérieur à 40 ans,

- il s'agit d'une tumeur indolore, d'apparition récente, dure, infiltrante,

- déformant le mamelon, rétractant la peau, adhérente au plan profond,

- adénopathies axillaires ++,

- mammographie : opacité étoilée + microcalcifications, rapport radio-clinique < 1...

- cytologie : cellules carcinomateuses,

- histologie extemporanée : confirme la néoplasie.

 

b) Lésions inflammatoires chroniques :

-"mastite à plasmocytes" : ou ectasie canalaire sécrétante (ECS) : le matériel de sécrétion accumulé dans les galactophores dilatés est à l'origine de ce granulome riche en plasmocytes ⇒ tuméfaction ferme, mal limitée, sensible ou douloureuse, avec phénomènes inflammatoires cutanés, avec parfois rétraction de la peau et du mamelon,

- abcès du sein : résultant d'une mastite aiguë traitée d'une façon inadéquate,

- tuberculose mammaire (dans sa forme localisée) : diagnostic histologique,

- adénofibrome infarci, compliqué,

- cytostéatonécrose : lésion inflammatoire non infectieuse, d'origine traumatique. Il s'agit d'une petite tumeur ferme, douloureuse, aux contours imprécis, avec souvent des modifications cutanées en regard.

 

2) Devant une tumeur bien limitée :

a) Chez une femme jeune : on pense à une tumeur bénigne, mais il faut toujours se méfier des formes trompeuses : cancer au début, cancer colloïde, fibrosarcome.

- Adénofibrome : nodule unique de 3 à 4 cm, superficiel, survenant entre 20 et 30 ans, bien limité, ferme, dur, indolore, très mobile, sans signe cutané, ni adénopathie suspecte.

. mammographie : opacité homogène bien limitée, même taille clinique,

. cytologie : cellules régulières, sans atypie,

CAT :

. tumeur < 3 cm : traitement local (Progestogel ®), traitement progestatif (en 2ème phase du cycle),

. tumeur > 3 cm : exérèse chirurgicale.

 

- Kyste solitaire : tuméfaction rénitente; liquide citrin à la ponction.

- Tumeur phyllode : c'est une tumeur bien limitée, généralement bénigne mais à haut potentiel malin (25 %), qui se développe à partir du tissu conjonctif.

Elle est souvent de grande taille, et n'est pas encapsulée (comme l'adénofibrome).

- Syndrome prémenstruel : dans sa forme pseudo-tumorale.

 

b) Chez une femme en périménopause : c'est à cet âge que les mastopathies bénignes sont les plus fréquentes, liées à une insuffisance progestéronique du corps jaune, mais c'est aussi l'âge du cancer !

Toute tumeur chez une femme > 40 ans est un cancer jusqu'à preuve histologique du contraire.

Il s'agit surtout de DYSTROPHIES KYSTIQUES ou mastose survenant entre 40 et 50 ans.

Elles constituent un facteur de risque de cancer, et associent :

. des kystes,                      

. une hyperplasie adénomateuse,

. une fibrose plus ou moins importante,

. un écoulement mamelonnaire.

Cliniquement : apparition rapide, avec une douleur spontanée ou à la pression, dépressibilité à la palpation.

Examens complémentaires :

- mammographie : opacité ronde, bien limitée, homogène;  pas de calcifications,

- échographie : lacune bien limitée, pas de végétations intrakystiques,

- cytologie : ponction de liquide brun ou eau de roche.

Traitement : Cf. Traitement des dystrophies kystiques.

Surveillance des dystrophies : . population à risque,

                                                    . examen annuel, mammographie tous les 2 ans.

Contraception : Progestatifs du 5ème au 25ème jour du cycle.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 06/01/2019