Algies pelviennes

L'algie pelvienne aiguë ou chronique, cyclique ou non, est un motif fréquent de consultation en gynécologie.

L'interrogatoire et l'examen clinique orientent le diagnostic vers une pathologie organique génitale, extra-génitale (urinaire, neurologique, rhumatologique ou digestive) ou fonctionnelle de la douleur.

Les étiologies sont nombreuses et ne peuvent être connues qu'après un interrogatoire soigneux, un examen clinique rigoureux, des examens complémentaires très variés dans leur technique, coût et rentabilité.

 

1. Démarche diagnostique :

1) Interrogatoire :

L'interrogatoire rigoureux en dehors d'un contexte d'extrême urgence précise au mieux :

* les caractéristiques de la douleur :

- siège et irradiations ;

- allure évolutive : aiguë ou chronique, permanente ou paroxystique ;

- rythmicité éventuelle par rapport au cycle menstruel ;

- type : tiraillements, pesanteur, torsion, coup de poignard ;

- facteurs déclenchants : fatigue, rapports sexuels (dyspareunie), apparition à la suite d'un accouchement, curetage, DIU, intervention chirurgicale génératrice d'adhérences (appendicectomie compliquée...) ;

* signes d'accompagnements urinaires, digestifs ou mammaires, l'association à une dyspareunie, à des signes infectieux, à des troubles du cycle menstruel.

 

2) Examen clinique : il est effectué après la miction :

L'examen gynécologique précise :

- palper abdominal à deux mains,

- inspection de la région vulvo-périnéale : état de la peau, des muqueuses, du méat urétral, recherche d'un prolapsus,

- spéculum : présence de leucorrhée (aspect), éventuelle lésion vaginale, cervicale, état de la glaire,

- le TV perçoit : l'utérus (volume, situation, mobilité, forme),

                          les annexes (taille des ovaires, caractère indolore),

                          les CDS (recherche de nodosités sur les ligaments utéro-sacrés),

- le TR permet de préciser une anomalie trouvée au TV dans le CDS post.

 

3) Examens complémentaires :

Les examens complémentaires sont prescrits en fonction des résultats de l'interrogatoire et de l'examen clinique.

* Les β-HCG plasmatiques seront dosés au moindre doute sur une grossesse débutante (cycles irréguliers, retard de règles...) et seront dosées systématiquement dans les algies pelviennes aiguës.

* La courbe de température et les dosages hormonaux sont utiles en cas d’algies pelviennes chroniques périodiques, pour préciser :

- la survenue de la douleur par rapport à l'ovulation,

- l'existence d'une insuffisance lutéale ou d'une dysovulation-anovulation.

* La NFS, VS, CRP sont surtout demandées en cas de suspicion de salpingite et dans les algies pelviennes chroniques non périodiques, de même qu'un prélèvement cervical, à la recherche de Chlamydia et de mycoplasme.

* L'échographie pelvienne abdominale ou endovaginale est :

- systématique lors d'algies aiguës, à la recherche d'une grossesse, d'un kyste ovarien ou d'un fibrome,

- utile dans les algies  pelviennes chroniques non périodiques, pour détecter, surtout chez une femme obèse, une masse latéro-utérine ou confirmer la présence de fibromes utérins.

* L'hystérosalpingographie et/ou l'hystéroscopie sont pratiquées en cas de ménométrorragies, devant un gros utérus, une dysménorrhée secondaire (recherche de fibrome, d'adénomyose, de tuberculose génitale, de synéchie ou de sténose du col), non sans avoir éliminé formellement une grossesse.

* La cœlioscopie est discutée selon les données de l'examen clinique et des examens complémentaires effectués ; elle a un intérêt diagnostique, pronostique (bilan lésionnel) et parfois thérapeutique.

La cœlioscopie est à pratiquer lors d’algies pelviennes chroniques de cause indéterminée, persistant depuis plus de 6 mois, dont l'origine extra-génitale a été éliminée.

 

Au terme de ces examens cliniques et paracliniques, on peut différencier :

- les algies aiguës : obsession toujours de la GEU chez une femme en période d'activité génitale, menace de fausse couche spontanée, salpingite aiguë, torsion de kyste ovarien, mais également appendicite et pyélonéphrite aiguë ;

- les algies chroniques : séquelles de l’infection génitale haute, endométriose, malposition utérine...

 

2. Algies pelviennes aiguës (non périodiques) :

1) Salpingite aiguë : Cf chapitre spécial

 

2) Causes ovariennes :

a) Torsion du kyste de l'ovaire :

La torsion du kyste est la plus fréquente de ces complications. 

Le tableau de la torsion aiguë débute par une douleur pelvienne brutale, violente, voire syncopale, unilatérale au début, puis irradiant vers les lombes et s'accompagnant souvent d'un état sub-fébrile, lipothymies, nausées et vomissements.

A l'examen, il existe un météorisme abdominal, voire une défense sus-pelvienne,

Le toucher vaginal retrouve une masse latéro-utérine très douloureuse ++ (parfois il est impossible en raison des douleurs).

Le diagnostic est fait par l'échographie qui retrouve un kyste de l'ovaire.

Rem : Dans les formes atténuées, la cœlioscopie permet le diagnostic et l'évaluation pronostique de l'ovaire ; le traitement chirurgical sera effectué par laparotomie.
 

b) Rupture :

C'est le tableau d'un hémopéritoine aigu avec douleur pelvienne brutale.

A l'examen clinique : l'abdomen est météorisé, les flancs sont mats.

Toucher vaginal : culs-de-sac douloureux.

Elle survient spontanément ou parfois après stimulation.
 

c) Hémorragies :

- intrakystique : apparition rapide d'une douleur pelvienne unilatérale, chez une patiente porteuse d'un kyste de l'ovaire, avec augmentation du volume de la masse qui devient sensible à l'examen clinique.

- intrapéritonéale : donne le même tableau que la rupture.

 

3) Complications des fibromes utérins :

Parfois révélatrices du fibrome, ces algies  peuvent être dues à :

- la torsion d'un fibrome sous-séreux, difficile à différencier cliniquement de la torsion du kyste ovarien ; la laparotomie alors effectuée en urgence permet le diagnostic exact ; parfois une échographie aura permis de faire la différence ;

- la nécrobiose aseptique (gros fibrome mou et douloureux, métrorragies brunâtres, fièvre à 38°C) ;

- l'accouchement d'un fibrome sous-muqueux (coliques expulsives, métrorragies, polype visualisé au spéculum). 

 

4) Douleurs de début de gestation :

a) Grossesse extra-utérine (GEU) : Cf chapitre spécial
 

b) Menace de fausse couche spontanée :

Elle se manifeste :

- par des algies pelviennes médianes à type de contractions, associées à des métrorragies rouges et assez abondantes ;

- chez une femme en période d'activité génitale, se sachant enceinte ou ayant un retard de règles.

Souvent, il n'est pas nécessaire de réaliser un dosage de ß-HCG, et c'est surtout l'échographie pelvienne qui retrouvera l'existence :

- d'un sac gestationnel endo-utérin, lié ou non à un hématome péri-ovulaire, avec éventuellement un embryon sans activité cardiaque ;

- ou simplement un œuf clair (voir " Avortements spontanés ").
 

5) Autres diagnostics :

Les autres diagnostics, éventuellement non gynécologiques, sont à évoquer systématiquement :
 

* les hémorragies du corps jaune, responsables d'un hémopéritoine ;
 

* les algies ovulatoires, caractérisées par :

- une douleur pelvienne unilatérale aiguë, survenant à mi-cycle, parfois associée à des métrorragies ;

- une absence de fièvre, avec un ventre souple souvent météorisé, la palpation d'un ovaire plus gros et douloureux ;

- parfois une lame liquidienne et la visualisation d'un follicule en phase de rupture à l'échographie ;

* la pyélonéphrite aiguë où sont évocateurs :

- la fièvre ;

- l'irradiation lombaire des algies ;

- la douleur à l'ébranlement des fosses lombaires ;

- les signes fonctionnels urinaires ;

- la leucocyturie et la bactériurie à l'ECBU ;
 

* l'appendicite : parfois confondue avec une salpingite, le diagnostic est alors fait au cours de la cœlioscopie ;
 

* l'occlusion aiguë, suspectée du fait de l'arrêt des matières et des gaz, et du météorisme abdominal, confirmée par l'existence de niveaux liquides à la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP).

 

3. Algies pelviennes aiguës périodiques :

Faciles à reconnaître à l'interrogatoire, les algies pelviennes aiguës périodiques sont intermenstruelles (algies  ovulatoires répétées), prémenstruelles ou permenstruelles (dysménorrhée).
 

1) Syndrome intermenstruel : Cf chapitre spécial

2) Syndrome prémenstruel : Cf chapitre spécial

3) Dysménorrhée : Cf chapitre spécial

 

4. Algies pelviennes chroniques :

1) Infections génitales :

a) Infections annexielles subaiguës :

Elles sont suspectées sur la notion de contage, la fièvre, les lésions cervicales, la glaire louche, les douleurs hypogastriques avec défense, la mobilisation utérine et la palpation des culs-de-sac vaginaux extrêmement douloureuse.

Elles sont affirmées par la polynucléose neutrophile, l'élévation de la PCR, et surtout la cœlioscopie, qui permet des prélèvements bactériologiques intrapéritonéaux pour guider le traitement antibiotique et l'établissement d'un pronostic.


b) Séquelles d'infections annexielles :

L'examen clinique est souvent décevant car normal, sinon il peut retrouver une mobilisation utérine douloureuse, des culs-de-sac latéraux et postérieur empâtés et sensibles, une masse annexielle (gros ovaire dystrophique, hydrosalpinx, pyosalpinx).

La NFS et la PCR peuvent être normales.

L'échographie révèle parfois une poche liquidienne (hydrosalpinx) ou des ovaires dystrophiques.

L'HSG ne doit pas être proposée, sauf en cas de stérilité concomitante.

Ces séquelles ne sont en fait bien appréciées que par la cœlioscopie (adhérences épiploïques, vélamenteuses ou par accolement des viscères, hydrosalpinx, pyosalpinx, dystrophie ovarenne macropolykystique...), mais il n'est pas toujours évident de faire un lien entre leur présence et la douleur ; 10 à 15 % des femmes à qui l'on fait une cœlioscopie ou une laparotomie, pour une autre raison que la douleur, ont de telles lésions et n'ont pas de douleurs.

Le traitement de ces lésions est décevant :
- les anti-inflammatoires, en cures discontinues,
- le blocage de l'ovulation en cas de dystrophie ovarienne est souvent utile,
- la levée d'éventuelles adhérences (lors de la cœlioscopie) ; la réparation des trompes ne se justifie qu'en cas de stérilité ; les hydrosalpinx, séquelle des pyosalpinx doivent seuls être enlevés,
- la crénothérapie et l'acupuncture peuvent, en l'absence de lésions aiguës, être très utiles.
 

c) Tuberculose génitale :

Elle est souvent douloureuse de façon modérée mais permanente, à type de pesanteur.

Les touchers pelviens peuvent montrer un empâtement diffus des culs-de-sac vaginaux ou une masse annexielle, mal limitée, mais ils sont souvent négatifs.

Les signes faisant suspecter une tuberculose génitale sont :

- le terrain : patiente immigrée, transplantée ou immunodéprimée,

- les antécédents de tuberculose pulmonaire personnels ou de l'entourage,

- l'altération de l'état général,

- l'absence de vaccination par le BCG, une IDR phlycténulaire,

- l'inefficacité du traitement antibiotique non spécifique.

Le diagnostic peut être confirmé par :

- l'hystérosalpingographie (en l'absence de signes infectieux), qui très évocatrice en cas de visualisation de :

. ganglions tuberculeux calcifiés,

. synéchies (images en doigt de gant, lacunes corporéales irrégulières),

. passages vasculaires en flammèche des cornes, des bords ou du fond utérin, 

. trompes rigides en fil de fer,

. obstruction tubaire non spécifique...

- la biopsie d'endomètre ou le curetage biopsique, en fin de phase lutéale, qui permet un diagnostic anatomopathologique (follicules giganto-épithélioïdes) ou bactériologique (bacille de Koch individualisé par examen direct ou après culture sur milieu de Löwenstein),

- la culture du sang des règles,

- la cœlioscopie peut aider au diagnostic par prélèvement pour culture du liquide péritonéal ou de lésions évocatrices.

 

2) Endométriose : Cf chapitre spécial

 

3) Dyspareunies : Cf chapitre spécial

 

4) Troubles de la statique pelvienne :

Ils sont souvent découverts à l'examen mais leur relation avec la douleur n'en est pas pour autant certaine.
 

a) Rétroversion utérine douloureuse :

Devant une femme qui consulte pour algies pelviennes, le problème est de savoir si la rétroversion est la cause des douleurs, ou si elle n'est pas en cause.

Plusieurs tableaux sont possibles :

- la rétroversion est simple, mobile, indolore : il faut rechercher une autre étiologie,

-   "    "    "    "    très accentuée et fixée : il faut penser à un processus pathologique (endométriose, adhérences inflammatoires anciennes) qui provoque la rétroversion : à préciser par cœlioscopie et à traiter.
 

b) Syndrome de Masters et Allen :

On observe un déficit sévère de l'ensemble des moyens de fixation de la zone cervico-isthmique et en particulier des ligaments utéro-sacrés.

On le rencontre après un accouchement trop long ou trop rapide, des manœuvres obstétricales (forceps difficile, expressions utérines).

- La symptomatologie : le maître symptôme est la dyspareunie profonde, liée à la pénétration maximale et laissant un endolorissement pelvien diffus après plusieurs heures.

Parfois, il s'agit d'algies de type congestif, permanentes, aggravées par la fatigue, les efforts, l'orthostatisme, améliorées par le décubitus ventral.

- L'examen clinique retrouve facilement l'hypermobilité excessive du col utérin, une fréquente rétroversion, souvent impossible à corriger (du fait de la douleur).

La pression des utéro-sacrés est douloureuse ; fréquemment, on note un degré d'hystéroptose.

- La cœlioscopie : retrouve un utérus marbré, violacé, rétroversé mais mobile, des ovaires gros et dystrophiques, prolabés dans le Douglas.

On note une déchirure verticale du feuillet postérieur du ligament large, dont le fond est parcouru de grosses veines (varicocèle pelvienne fréquente), des utéro-sacrés grêles.

La réalité de ce syndrome est aujourd'hui discutée (en effet, ces lésions peuvent être rencontrées de manière fortuite chez des femmes qui ne souffrent pas !).

- Le traitement : il est difficile, les indications thérapeutiques seront discutées au cas par cas.

Le traitement chirurgical, rare, n'est proposé qu'en cas d’algies récentes survenant chez des femmes sans antécédents algiques, reproductibles à l'examen, corrigées par certaines manœuvres (pessaire), en cas d'échec du traitement médical de quelques mois (anti-inflammatoires ± progestatifs).

Les techniques sont multiples selon les lésions et les opérateurs : réfection du ligament large ; ligamentopexie, promontofixation de l'isthme, douglassectomie…
 

c) Prolapsus génital :

Il peut entraîner une sensation de pesanteur, de corps étranger, des troubles urinaires mais exceptionnellement une douleur vraie qui doit faire rechercher une lésion associée.

C'est cette gêne fonctionnelle qui indique la nécessité d'une cure chirurgicale.

 

5) Fibromes :

Ils se trouvent sur le fond ou à la surface du corps utérin et sont en général indolores, mais peuvent être douloureux :
- fibrome de l'isthme,
- fibrome enclavé dans le Douglas ou le ligament large,
- fibrome compliqué de torsion subaiguë ou de nécrobiose aseptique.

Le toucher vaginal perçoit un gros utérus, bosselé, ou une masse latéro-utérine douloureuse non mobilisable par rapport à l'utérus.

L'échographie confirme le diagnostic de myomes.

L'hystérosalpingographie recherche d'éventuels myomes sous-muqueux associés.

 

6) Autres pathologies :

- dystrophie ovarienne macropolykystique ("accordéon"), 

- tumeurs ovariennes bénignes,

- cancers gynécologiques (col, ovaires) surtout à un stade tardif de l'évolution.
 

7) Algies pelviennes d'origine fonctionnelle (psychique) :

Le caractère fonctionnel de la douleur doit être suspecté devant :

- l'absence d'antécédents particuliers,

- la richesse des signes fonctionnels associés (nausées, céphalées, lipothymies),

- la normalité de l'examen clinique, des examens complémentaires biologiques, de l'échographie pelvienne,

- le nombre de médecins déjà vus et d'explorations, parfois invasives, déjà pratiquées.

La pratique systématique d'une cœlioscopie risque dans ce cas de favoriser la pérennisation de la plainte, en persuadant la patiente du caractère organique de ces troubles.

Il est alors préférable de rassurer la patiente et de ne pas accepter l'indication d'une cœlioscopie.

Une écoute attentive essaiera de percevoir un choc psychologique ou un conflit sous-jacent (sexuel).

Enfin, la douleur pelvienne ou périnéale fait souvent partie des syndromes de conversion hystérique par lesquels la femme exprime son malaise et surtout le désir que l'on s'occupe d'elle.

Une psychothérapie peut parfois être utile.
 

8) Algies non gynécologiques :

- Douleurs rhumatologiques : le diagnostic différentiel est parfois difficile : les algies génitales peuvent avoir une irradiation lombaire, les algies d'origine vertébrale ont parfois une expression purement pelvienne ; au moindre doute, prescrire des radiographies de la colonne vertébrale ou du bassin.

- Douleurs urinaires : en cas de symptôme évocateur, on prescrit un examen cytobactériologique des urines, éventuellement une échographie rénale, une urographie intraveineuse, une cystoscopie (à la recherche d'une lithiase, malformation des voies urinaires, cancer, tuberculose urinaire).

- Douleurs digestives : on cherche des signes évocateurs à l'interrogatoire : troubles du transit (surtout constipation), épreintes, ténesme, hémorragies digestives ; la coloscopie, la recherche de parasites dans les selles permettent d'orienter le diagnostic.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 06/04/2019