Aménorrhée secondaire

L'aménorrhée secondaire est l'absence de menstruations durant plus de 3 mois chez une femme antérieurement réglée.

Ce motif de consultation, fréquent en gynécologie, doit faire éliminer une grossesse.

Les examens prescrits permettent le plus souvent de diagnostiquer une hyperprolactinémie, une dystrophie ovarienne ou une aménorrhée psychogène.

 

1. Eliminer une grossesse :

C'est la première préoccupation chez une jeune femme antérieurement réglée.

C'est l'examen clinique qui fait le diagnostic, aidé par l'échographie pelvienne ou le dosage des β-HCG plasmatiques pour les grossesses débutantes.

 

2. Diagnostic positif :

1) Interrogatoire :

L'interrogatoire recherche un contexte évocateur.

* L'aménorrhée secondaire est-elle associée à :

- des douleurs pelviennes, cycliques ou non ?

- d'autres symptômes cycliques : écoulement de glaire, mastodynies, rétention hydrosodée ?

- une galactorrhée spontanée ou provoquée ?

- des signes d'hyperandrogénie : acné, hirsutisme ?

- des bouffées de chaleur ?

* L'aménorrhée secondaire (faire préciser le mieux possible la date des dernières règles) survient-elle :

- après des antécédents de spanioménorrhée d'aggravation progressive ?

- ou, brutalement, à la suite d'un curetage, d'une myomectomie intracavitaire (évocateurs de synéchie) ? d'un accouchement (faisant évoquer un syndrome de Sheehan, une synéchie ou une sténose cicatricielle du col après déchirure, une nouvelle grossesse) ; d'un arrêt post-pilule (orientant vers une anovulation, fonctionnelle ou par hyperprolactinémie, une atrophie de l'endomètre (après une contraception par progestatifs purs)) ; d'une radiothérapie abdominale, d'une ovariectomie, d'une chimiothérapie.

* On doit rechercher également :

- la prise de médicaments (pouvant entraîner une hyperprolactinémie) ;

- un choc psychologique ;

- une anorexie mentale ou une prise de poids récente ;

- une maladie générale.
 

2) Examen clinique :

Il apprécie :

* à l'examen au spéculum, des signes d'imprégnation estrogénique ; une glaire filante et abondante évoque une anovulation dans le contexte d'aménorrhée ;

* au toucher vaginal, les caractéristiques :

- de l'utérus : mobilité, taille, sensibilité ;

- des ovaires.

On cherche :

* une galactorrhée à la pression des mamelons ;

* des signes d'hyperandrogénie : acné, séborrhée, hirsutisme, pilosité débordant les territoires féminins (pubis, creux axillaires) pour atteindre les territoires masculins (lèvre supérieure, menton, dos, sillon intermammaire, périaréolaire, ombilic, fesses, lombes, membres inférieurs), en faisant préciser l'ancienneté de ces anomalies ;

* une maladie générale.
 

3) Examens paracliniques :

a) Courbe de température :

Après en avoir bien expliqué l'usage, on peut en attendre des renseignements essentiels :

- plate, basse, elle est en faveur d'une anovulation ;

- biphasique, avec un plateau thermique, elle permet d'affirmer l'origine utérine de l'aménorrhée.

b) Autres examens complémentaires :

* Hystérosalpingographie si une cause utérine est suspectée.

* Dosages hormonaux :

- FSH, LH, prolactine ;

- testostérone, delta-4-androstènedione, SDHEA et DHEA, surtout en cas d'hirsutisme.

* Tests dynamiques :

- test à la progestérone (apprécie l'imprégnation estrogénique) ;

- test au clomifène ;

- test à la LH-RH dans les causes hypothalamo-hypophysaires.

* En cas d'hyperprolactinémie ou d'insuffisance antéhypophysaire :

- IRM (selle turcique et hypophyse) ;

- FO, champ visuel en cas de suspicion d'adénome hypophysaire volumineux, à expansion suprasellaire.

Au terme de ce bilan, on peut préciser l'étiologie de l'aménorrhée.
 

3. Etiologies :

1) Aménorrhée de cause utérine :

En dehors de l'atrophie endométriale iatrogène (microprogestatifs ou progestatifs macrodosés), facilement retrouvée à l'interrogatoire, on évoque une aménorrhée de cause utérine devant la triade :

- aménorrhée douloureuse ;

- courbe de température biphasique ;

- test aux estroprogestatifs négatif.

L'hystérosalpingographie en permet la confirmation.

a) Sténose cicatricielle du col :

Elle est diagnostiquée du fait de :

* l'antécédent :

- de conisation ;

- d'amputation du col ;

- d'électrocoagulation du col ;

- rarement, de déchirure du col en cours d'accouchement ;

* de douleurs pelviennes cycliques (de l'hématométrie) ;

* au spéculum : un orifice cervical punctiforme ou absent ; une hystérométrie impossible ;

* au TV, au TR : un corps utérin de taille normale ou augmentée ;

* à l'échographie : la visualisation de l'hématométrie.

b) Synéchies  traumatiques :

Elles peuvent être secondaires à :

- un curetage après une fausse couche spontanée ou une interruption thérapeutique de grossesse, avec abrasion excessive d'une muqueuse ramollie ou infectée ;

- une révision utérine mal faite ;

- une myomectomie avec ouverture de la cavité utérine.

Le diagnostic se fait par :

* l'hystérométrie, parfois impossible, avec perception d'un obstacle plus ou moins haut situé ;

* l'hystérosalpingographie :

- en cas de synéchie corporéale totale : obstacle cervical empêchant tout passage du produit de contraste (aspect en doigt de gant) ;

- en cas de synéchie corporéale partielle : images lacunaires, déchiquetées, à bords nets et tranches identiques sur tous les clichés ;

- en cas de synéchie cervicale ou isthmique : image de sténose partielle du canal cervical avec défilé tortueux au niveau de l'isthme.

Le traitement associe :

- la cure chirurgicale, le plus souvent après hystéroscopie (un traitement per-hystéroscopique est parfois possible en cas de synéchie partielle et récente) ;

- suivie de prescription d'estroprogestatifs ;

- et de la pose d'un stérilet de Massouras durant 21 jours.

c) Tuberculose génitale : Cf chapitre spécial

 

2) Aménorrhée par insuffisance ovarienne primaire :

* Les signes évocateurs d'une aménorrhée par insuffisance ovarienne primaire :

- parfois des bouffées de chaleur ;

- une estradiolémie abaissée ;

- un taux plasmatique de FSH et LH élevé.

Le pronostic est d'autant plus sombre que le taux de FSH est plus élevé.

* Le traitement substitutif est impératif afin de diminuer les risques osseux et cardio-vasculaires.

- Suivant les étiologies, ce syndrome d'extinction prématuré des ovaires est parfois réversible sous estrogénothérapie, permettant quelques rares cas de grossesses spontanées.

* L'étiologie peut en être évidente, après :

- une ovariectomie bilatérale ;

- une radiothérapie ;

- une chimiothérapie (surtout par alkylants : Endoxan ®, chlorambucil, Busulfan ®).

Sinon on cherche les étiologies suivantes.

a) Anomalie chromosomique :

Chez des femmes jeunes (20 à 25 ans), souvent mal réglées auparavant, ayant une hypoplasie utérine et ovarienne à l'examen clinique et à l'échographie.

* L'échographie montrerait des petits ovaires en bandelettes ou simplement hypoplasiques en dragées.

* La biopsie ovarienne percœlioscopique est très discutée car elle risque de diminuer un capital folliculaire restreint.

- Elle confirmerait l'absence de follicules et permettrait un caryotype sur cellules gonadiques.

- Elle est en pratique souvent inutile.

* Le caryotype lymphocytaire et cutané n'est indispensable qu'en cas d'hyperandrogénie clinique et biologique. La découverte d'un chromosome Y doit en effet faire impérativement pratiquer une ovariectomie du fait du risque de dégénérescence gonadique.

b) Ménopause précoce :

De caractère familial, souvent à transmission autosomique dominante.

Apparaissant chez des femmes de 25 à 35 ans, ayant souvent eu des irrégularités menstruelles préalables.

Parfois spontanément réversible sous estrogénothérapie, avec quelques rares cas de grossesses spontanées.

c) Ovarite auto-immune

La coexistence d'une affection auto-immune (souvent thyroïdite auto-immune) en fait évoquer le diagnostic.

d) Origine virale

(Oreillons.)

 

3) Aménorrhée d'origine haute :

Les plus fréquentes, elles sont presque toujours dues à une cause psychogène, un syndrome d'ovaires polykystiques de type I (OPK I), ou à une hyperprolactinémie.

Seule la découverte d'un syndrome d'OPK I peut dispenser de rechercher une origine organique de l'aménorrhée.

a) Hyperprolactinémie : Cf chapitre spécial

b) Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de type I : Cf chapitre spécial

c) Aménorrhées psychogènes : Cf chapitre spécial

d) Autres causes d'aménorrhée centrale :

Causes organiques hypothalamo-hypophysaires sans hyperprolactinémie : les plus rares. 

* Elles sont évoquées du fait d'une insuffisance gonadotrope ; les examens biologiques sont identiques à ceux des aménorrhées psychogènes (sauf l'éventuelle insuffisance hypophysaire, non gonadotrope, associée).

* L'examen clinique et l'IRM peuvent faire diagnostiquer :

- les mêmes causes que pour l'hyperprolactinémie ;

- une cause iatrogène (radiothérapie ou chirurgie hypothalamo-hypophysaire) ;

- un syndrome de Sheehan : absence de montée laiteuse et de retour de couches à la suite d'un accouchement hémorragique.

* On cherche les éléments de l'insuffisance anté- et posthypophysaire.
 

Les  hyperandrogénies :

* D'origine surrénalienne ou ovarienne.

* Elles font rechercher, suivant les cas :

- un syndrome d'OPK I, déjà vu ;

- une hyperplasie congénitale des surrénales (17-OH progestérone) ;

- un syndrome de Cushing ;

- une tumeur ovarienne ou surrénalienne.
 

L’anorexie mentale :

* Cliniquement : jeunes filles de niveau intellectuel élevé ; amaigrissement volontaire rapide (refus d'alimentation de cause psychiatrique), suivi d'une aménorrhée secondaire, qui peut persister malgré la reprise de poids.

* Biologiquement : estradiolémie, FSH et LH plasmatiques basses ; réponse en FSH préférentielle lors du test à la GnRH.
 

L'obésité :

Elle entraîne rarement une aménorrhée.
 

EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

La mise sous estroprogestatifs d'emblée, sans bilan préalable, constituerait une erreur thérapeutique grave.

Au cours de l'exploration, il faut toujours penser à proposer une contraception aux femmes ne désirant pas de grossesse (locale ou stérilet chez la femme multipare en l'absence de contre-indications), car l'anovulation peut être réversible.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 06/11/2020