Endométriose : Anatomie pathologique

A] Endométriose externe :

1. Macroscopie :

Sur le péritoine, les implants endométriosiques peuvent prendre des aspects multiples rendant très riche la sémiologie macroscopique. De nombreux auteurs ont décrit des aspects atypiques dont la liste s’allonge régulièrement, rendant le diagnostic difficile. Une biopsie est toujours nécessaire pour faire le diagnostic. Nous décrirons ici les aspects les plus typiques :

 

1) Lésions pigmentées :

De taille (de 1 mm à plusieurs centimètres) et de couleur variable (brune,  pétéchiale), elles correspondent à des implants superficiels (ovaire, péritoine) de tissu endométrial. Quand l’implant est plus profond, les lésions visibles peuvent être minimes et il faut savoir rechercher une induration à la palpation percœlioscopique.
 

2) Lésions kystiques :

Elles sont  fréquentes au niveau ovarien. De taille variable, elles peuvent être uni- ou bilatérales, uni ou multiloculaires. A l’ouverture, elles  laissent s’écouler un liquide d’aspect chocolat, typique de l’endométriose.

 

3) Lésions adhérentielles :

Ces lésions correspondent le plus souvent à une réaction inflammatoire du péritoine, plus rarement à des  lésions purement endométriosiques. A un stade évolué, il peut s’installer une véritable fibrose dont l’origine  endométriosique est évoquée devant l’existence de taches brunâtres correspondant à des dépôts d’hémosidérine, et devant l’attraction en dehors des annexes (tableau I).


Au total, il s’agit d’un ensemble de lésions d'aspect hémorragique, planes, nodulaires ou kystiques, polymorphes tant par leur couleur (rouge sombre, brunâtre ou bleu nuit) que par leur taille (tête d'épingle à un kyste de 15 cm de diamètre).

Elles s'accompagnent d'une fibrose ± intense expliquant :

- l'aspect nacré et la sensation d'induration au contact,

- les images de rétraction stellaire péri-lésionnelle,

- les adhérences souvent importantes.

 

 

Tableau I. – Aspects macroscopiques des lésions.

Aspects macroscopiques

Taille, extension

Couleur

Localisations les plus fréquentes

Lésions pigmentées

- Superficielles ou nodulaires

- Taille variable, souvent étendues

Brune ou aspect pétéchial ou aspect hémorragique

- Péritoine

- Ovaires

Lésions kystiques

- Variables

- Uni ou multiloculaires

- Uni ou bilatérales

Brune ou aspect hémorragique

Ovaires

Lésions adhérentielles

- Parfois diffuses

- Parfois très denses et fibreuses

- Contiennent des implants endométriosiques

- Parfois tatouées (hémosidérine)

Au voisinage des autres lésions

 

 

Macroscopiquement, on distingue trois formes d’endométriose :

- le kyste endométriosique de l’ovaire,

- l’endométriose péritonéale superficielle,

- l’endométriose sous-péritonéale profonde : lésions d’endométriose qui infiltrent le rétropéritoine ou les viscères (rectum, vagin, utérus, vessie, uretère, intestin grêle...).

 

 

2. Microscopie :

Le tissu endométriosique présente un aspect semblable à celui de l'endomètre eutopique ; il est constitué d'un chorion cytogène dense et des glandes à l'épithélium cylindrique classique.

Les lésions plus anciennes peuvent prendre des aspects kystique, hémorragique ou fibreux, rendant le diagnostic difficile.

Si la transformation maligne existe, elle est rare (1 %) ; il s’agit le plus souvent du carcinome endométrioïde de l’ovaire.

 

3. Distribution anatomique des lésions :

Les localisations sont le plus souvent pelviennes, dans les zones déclives. 
 

1) Localisations ovariennes :

Les plus fréquentes (70-80 %) ; il peut s'agir de tâches brunes sur la surface de l'ovaire ou de kystes typiques ± enchâssés dans le stroma ovarien, de tailles variables, uniques ou multiples. L'atteinte souvent bilatérale est généralement asymétrique. A l'ouverture du kyste s'écoule un liquide crémeux, épais, incoagulable, de couleur brun-chocolat typique.
 

2) Lésions péritonéales :

Elles concernent les ligaments utérosacrés, le CDS de Douglas, la face postérieure du ligament large et la paroi rectovaginale.

Toutes ces lésions entraînent une réaction inflammatoire intense responsable du syndrome adhérentiel.
 

3) Autres localisations génitales :

a) Localisations tubaires :

- localisations séreuses : idem à celles du péritoine pelvien,

- lésions proximales : polypes tubaires (sessiles de 1 à 10 mm de long),

- les adhérences : sources d'oblitération tubaire distale (⇒ stérilité).

b) Localisations cervicales (rares) : elles sont surtout secondaires à des antécédents chirurgicaux : électrocoagulation, conisation, déchirure cervicale…

Les signes fonctionnels se résument à des hémorragies cervicales en période menstruelle. La colposcopie permet de distinguer 3 formes cliniques :

. forme pseudotumorale (kystes bleutés de quelques mm diamètre),

.     "      maculaire (plage hématique, irrégulière),

.     "      ulcérée (érosions multiples, hémorragiques en période prémenstruelle).

c) Localisations vaginales (encore plus rares) : visibles en période menstruelle sous forme de bulles hémorragiques sous-épithéliales.

d) Localisations vulvaires (rares) : siégeant le plus souvent au niveau d'une cicatrice d'épisiotomie ou d'une intervention pour bartholinite. Elles se révèlent par des douleurs menstruelles, ou d'une dyspareunie d'intromission. L'examen retrouve des nodules bleutés, sensibles, typiques.

Pour toutes ces lésions, les BIOPSIES sont indispensables pour confirmer le diagnostic.

 

4) Localisations extra-génitales :

Diagnostic très difficile, notamment avec les lésions néoplasiques :

a) Lésions digestives : les véritables lésions endométriosiques intéressent la musculature lisse du tube digestif :

- localisations rectosigmoïdiennes : les plus fréquentes (nodules au niveau du méso, sous-séreuse, et parfois musculeuse),

- autres lésions digestives : appendiculaires, caecales et jéjuno-iléales.

b) Localisations urinaires :

- vésicales : sous-muqueuse (⇒ cystoscopie) ou péritonéale (péritoine vésico-utérin) (⇒ cœlioscopie).

- urétérales : extrinsèques (fibrose qui entoure les lésions péritonéales), ou plus rarement intrinsèques (muqueuse urétérale). Atteinte souvent retrouvée dans le contexte d'une forme péritonéale sévère.

c) Localisations cutanées (rarissimes) : au niveau d'une cicatrice de laparotomie pour césarienne,     

d) Lésions pleuro-pulmonaires (très rares) : foyers pulmonaires découverts à la suite d'épisodes d'hémoptysies cataméniales et récidivantes). Diagnostic : fibroscopie avec biopsie en zone hémorragique.

 

 


B] Adénomyose :

L'adénomyose est définie par la présence de glandes endométriales et du chorion à l'intérieur du myomètre.

La jonction endomyométriale étant physiologiquement irrégulière, cette définition est arbitraire.

Diagnostic différentiel : endophytose utérine (qui est très fréquente).

Le caractère diffus ou localisé des lésions justifie la distinction entre adénomyose diffuse et adénomyome.

 

1. Adénomyose diffuse :

L'endomètre pénètre le myomètre par des diverticules qui s'enfoncent dans l'épaisseur du muscle. Ces diverticules restent le plus souvent localisés aux 2/3 internes du myomètre, mais peuvent atteindre le 1/3 externe et avoir sous la séreuse l'aspect de l'endométriose externe.

Les diverticules ainsi constitués restent parfois en communication avec la cavité utérine, mais souvent ils s'isolent, formant des ilôts de muqueuse utérine en pleine épaisseur du muscle.

La paroi utérine est épaissie par l'hypertrophie des fibres musculaires lisses qui s'enchevêtrent autour des zones glandulaires rougeâtres de quelques millimètres de diamètre.

 

2. Adénomyome de Cullen :

Il siège le plus souvent au niveau d'une corne utérine.

- l'aspect macroscopique est celui d'un myome,

- l'examen microscopique ne retrouve pas de plan de clivage, mais des zones de transition entre les fibres musculaires hypertrophiques et le myomètre normal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 30/09/2020