Ménopause et hirsutisme

Il s'agit d'un phénomène d'intensité variable, que l'on explique par la persistance d'une faible sécrétion ovarienne d'androgènes pendant les quelques années qui succèdent à l'arrêt des sécrétions d'estradiol et de progestérone. Il convient néanmoins d'éliminer la possibilité d'une hyperandrogénie d'origine organique, d'autant plus si les symptômes s'installent après ceux de la ménopause.

En effet, l'hyperandrogénie de la ménopause est banale mais n'élimine pas une cause tumorale.

Chez la femme ménopausée, l'hirsutisme peut, soit avoir une cause iatrogène, soit être le plus souvent secondaire à un état d'hyperandrogénie relative, ou bien, plus rarement, être le signe révélateur d'une tumeur ovarienne androgéno-sécrétante.
 

■ Devant tout hirsutisme, il convient de rechercher systématiquement, par un interrogatoire minutieux, presque "policier", une cause iatrogène.

Chez la femme ménopausée, les principales thérapeutiques ayant une activité androgénique sont représentées par :

- les androgènes qui sont principalement utilisés dans le lichen scléroatrophique en topique vulvaire,

- les anabolisants qui sont en fait des androgènes proposés dans les états de dénutrition, les suites d'interventions majeures, le traitement de certaines ostéoporoses séniles ou iatrogènes, mais aussi chez les convalescents,

- la ciclosporine.

Lorsque cela est possible, le praticien conseillera l'arrêt de la thérapeutique responsable de l'hirsutisme ; en cas d'impossibilité, et selon la sévérité de l'hirsutisme, il proposera un traitement anti-androgène.
 

■ Le plus souvent, l'hirsutisme de la femme ménopausée s'explique par un état d'hyperandrogénie relative au cours duquel les tissus-cibles, notamment les follicules pilo-sébacés, sont exposés à des taux circulants d'androgènes non contrebalancés par l'estradiol et la progestérone.

En effet, la ménopause se caractérise, sur un plan hormonal, par l'effondrement des sécrétions ovariennes d'estradiol et de progestérone, et, par la persistance de la synthèse d'androgènes à la fois par les surrénales et les ovaires ; le stroma ovarien continue à produire, sous l'influence de la LH (Luteinizing Hormon), essentiellement de la Delta 4 androstènedione (D4), mais aussi de la testostérone.

A la ménopause, les taux plasmatiques de D4 diminuent environ de moitié (0,2 à 1,4 ng/ml versus 0,7 à 3,7 ng/ml chez la femme non ménopausée).

Par contre, les taux plasmatiques de testostérone de la femme ménopausée (0,1 à 0,5 ng/ml) sont relativement comparables à ceux d'une femme en période d'activité génitale (0,1 à 0,65 ng/ml). Ainsi, les modifications hormonales de la ménopause sont responsables chez certaines femmes de l'apparition d'un hirsutisme ou de l'aggravation d'une hypertrichose préexistante. Cet hirsutisme se développe essentiellement au niveau du visage ; les androgènes transforment le duvet en un poil dru, épais, pigmenté de type terminal.

En fait, ces manifestations d'hyperandrogénie sont très variables selon les femmes et semblent dépendre de la sensibilité individuelle aux androgènes.

Classiquement, ce sont plutôt les femmes minces, ayant donc peu de masse grasse, qui présentent un hirsutisme à la ménopause. En effet, le tissu adipeux est capable de transformer les androgènes en estrogènes grâce à une aromatase (la conversion de la D4 en estrone est multipliée par cinq chez la femme obèse). Ceci entraîne donc un état d'hyperandrogénie relative plus marqué chez la femme ménopausée mince que chez l'obèse.

Surtout, il existerait, chez les femmes ménopausées atteintes d'hirsutisme, une augmentation de l'activité de la 5α-réductase, enzyme qui transforme, au niveau du follicule pilo-sébacé, la testostérone en dihydrotestostérone, ce qui entraîne une hypersensibilité du follicule pileux aux androgènes circulants.

L’hirsutisme de la femme ménopausée qui siège préférentiellement au niveau du visage a, dans bien des cas, un retentissement sur la vie psychoaffective et sociale ; l'acétate de cyprotérone sera alors prescrit à la dose de 25 à 50 mg, soit 1/2 à 1 cp, selon la sévérité de l'hirsutisme, et, sera toujours associé à un estrogène naturel par voie orale ou percutanée.

■ A la ménopause, un hirsutisme d'origine tumorale est une éventualité rare, mais non exceptionnelle.

Les tumeurs surrénaliennes androgénosécrétantes touchent surtout la femme entre 30 et 40 ans et sont rarissimes après la ménopause.

Par contre, les tumeurs ovariennes virilisantes surviennent essentiellement chez la femme ménopausée. Ces tumeurs ovariennes sont généralement de très petite taille, et non visualisables sur l'échographie abdomino-pelvienne et le scanner.

Leur profil hormonal est assez caractéristique : il existe une augmentation considérable de la testostérone dont les taux plasmatiques sont souvent très supérieurs à 2 ng/ml, tandis que la D4 est normale ou modérément augmentée, à l'inverse des tumeurs virilisantes de la surrénale, où le SDHEA et la D4 sont très augmentés.

Ces tumeurs ovariennes qui sécrètent des androgènes puissants se manifestent cliniquement par un syndrome de virilisation associant hirsutisme, acné et alopécie, hypertrophie clitoridienne, raucité de la voix, hypertrophie musculaire.

Chez la femme ménopausée, cette hyperandrogénie majeure, d'origine tumorale, expose à un risque d'hyperplasie ou de carcinome de l'endomètre, en raison d'une aromatisation périphérique des androgènes en estrogènes.

Ainsi, l'examen gynécologique peut-il mettre en évidence, à côté d'une clitoromégalie, la réapparition d'une glaire, l'existence de métrorragies. De ce fait, l'ovariectomie bilatérale avec hystérectomie s'impose.

Les tumeurs du hile sont les tumeurs ovariennes virilisantes les plus fréquemment rencontrées après la ménopause. Ces tumeurs de très petite taille sont composées de cellules de Leydig, et sont presque toujours bénignes.

Dans la majorité des cas, le traitement sera étiologique, donc chirurgical.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 15/06/2019