Hyperprolactinémie : traitement

Les buts du traitement seront : 

- restauration de la fertilité,

- prévention des complications liées à l'hypogonadisme,

- contrôle de la croissance d'un prolactinome augmentant de taille.

 

Les principes du traitement :

- Le traitement des hyperprolactinémies secondaires relève avant tout d'un traitement causal.

Il faut toutefois se souvenir que dans les cas d'hyperprolactinémie d'origine médicamenteuse, lorsque le médicament responsable ne peut pas être stoppé, toutes les complications liées à l'hypogonadisme peuvent être évitées par la substitution hormonale.

- En cas de prolactinome, il convient en première intention de distinguer entre les micro- (Ø < 10 mm) et les macroprolactinomes (Ø > 10 mm), car seuls les microprolactinomes peuvent éventuellement être suivis sans traitement (voir ci-dessous). Il faut ensuite déterminer le désir éventuel de fertilité, ainsi que la présence ou non de complications liées à l'hypogonadisme (ostéoporose).

 

1. Abstention thérapeutique :

L'abstention thérapeutique (avec suivi médical rigoureux) constitue une alternative valable pour certaines femmes avec microadénome (ou sans adénome objectivé) et ne désirant pas de grossesse. En effet, sur un total de 43 patientes avec microprolactinome suivies durant une période moyenne de 5,4 ± 3 ans, seules deux ont vu leur adénome augmenter de volume, alors que trois autres ont eu une résolution spontanée de leurs symptômes (retour de cycles réguliers, disparition de la galactorrhée).

 

2. Traitement médical :

Le traitement de choix des prolactinome est avant tout médicamenteux. 

■ Il repose sur l'administration d'agonistes dopaminergiques dont le plus ancien est la bromocriptine (Parlodel ®). Ce médicament s'administre en deux ou trois prises quotidiennes, à doses croissantes, en commençant par une dose unique de 1,25 mg au coucher, prise avec des aliments afin de minimiser l'intolérance digestive. La dose est ensuite augmentée graduellement (tous les 4-5 jours) jusqu'à l'obtention d'une prolactinémie normale, puis ajustée à une dose d'entretien pouvant osciller entre 5 et 15 mg/j. Lors de l'apparition d'effets secondaires intolérables, on peut en général revenir à la dose précédente avec bonne amélioration des symptômes, sans nécessairement discontinuer le traitement ou changer de dopaminergique.

De nouveaux agonistes dopaminergiques grevés de moins d'effets secondaires et plus faciles à manipuler sont apparus au cours des dernières années : la quinagolide (Norprolac ®) et la cabergoline (Dostinex ®).

■ La quinagolide est un agoniste sélectif des récepteurs dopaminergique D2, non dérivé de l'ergot de seigle. 

Environ 10 % des prolactinomes sont résistants à la bromocriptine ; la définition de la résistance étant : prolactinémie non normalisée et absence de réduction tumorale après 3 mois de traitement par 15 mg/j (15-30 mg/j) de bromocriptine. Environ 50-60 % de ces patients peuvent normaliser leur prolactine sous Norprolac ® (dose 150-450 μg/j).

Finalement, 2/3 des patients intolérants à la bromocriptine tolèrent la quinagolide.

■ La cabergoline (Dostinex ®) est un dopaminergique avec haute affinité pour le récepteur D2 dérivé de l'ergot de seigle, mais qui est mieux toléré que la bromocriptine. Il ne nécessite qu'une prise hebdomadaire.

La cabergoline peut également être administrée avec succès à des patients intolérants ou résistants à la bromocriptine.

Une normalisation de la prolactinémie avec restauration de la fertilité sont atteintes dans plus de 90 % des cas. Les patientes doivent en être informées à l'avance, en insistant sur la possibilité d'une grossesse avant même le premier retour des règles afin de permettre l'instauration d'une contraception si nécessaire.

Dans 60 % des cas, le traitement médicamenteux permet également une stabilisation, voire une diminution de la taille de la tumeur. C'est pour cette raison que cette approche est également le premier choix thérapeutique en cas de macroprolactinome, particulièrement s'il est invasif en raison du faible taux de succès de la chirurgie dans cette situation. La seule exception à cette règle devrait être l'urgence neurochirurgicale.

Tous les agonistes dopaminergiques peuvent présenter les effets secondaires suivants, à différents degrés :

- nausées (50 %), éventuellement vomissements,

- vertiges (20 %), hypotension orthostatique,

- céphalées (20 %),

- rarement asthénie, douleurs abdominales ou constipation (moins de 5 %),

- rarement, troubles psychiatriques.

Ces effets secondaires peuvent empêcher la poursuite du traitement médicamenteux et ainsi imposer l'indication d'une exérèse chirurgicale.

Finalement, il vaut mieux lors du traitement médicamenteux au long cours de l'hyperprolactinémie pratiquer des fenêtres thérapeutiques régulières (tous les 3-5 ans), en raison de rémissions spontanées possibles.
 

3. Chirurgie :

L'avantage principal de la chirurgie est d'éviter une thérapie médicamenteuse à long terme, alors que son désavantage principal est la récidive tumorale : dans une large étude rétrospective récente portant sur plus de 400 patientes présentant une hyperprolactinémie traitée par chirurgie transsphénoïdale, l'hyperprolactinémie a récidivé chez environ 50 % d'entre elles, toutes tumeurs confondues (macro et microprolactinomes). Ces chiffres indiquent qu'environ la moitié des patientes opérées finissent malgré tout par recevoir un traitement médicamenteux.

En fonction de ce qui précède, les indications à l'exérèse chirurgicale sont : 

- l'échec du traitement médicamenteux bien conduit chez une patiente nécessitant un traitement (macroprolactinome, désir de grossesse),

- l'augmentation de la taille de la tumeur sous traitement,

- la perte de vision persistante avec compression chiasmatique, malgré un traitement médical bien conduit,

- l'apoplexie pituitaire,

- désir de la patiente.

La chirurgie hypophysaire se pratique par voie transsphénoïdale, qui a l'avantage d'être une chirurgie extra-crânienne et extra-méningée. Lorsque l'extension supra-sellaire de la tumeur ne permet pas l'abord transsphénoïdien, l'opérateur pourra avoir recours à un abord sous-frontal, impliquant un volet crânien frontal ou pariétal.

Les complications de la chirurgie transsphénoïdale (moins de 5 % entre des mains expérimentées) sont :

- fuite de liquide céphalo-rachidien,

- diabète insipide, transitoire ou permanent,

- méningite (rarissime).
 

4. Radiothérapie :

D'une manière générale, les prolactinomes sont des tumeurs peu radiosensibles.

La radiothérapie n'intervient donc que rarement dans le traitement de ces tumeurs.

On pourra retenir comme indication éventuelle l'échec d'un traitement médico-chirurgical.


 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 09/05/2020