Hyperprolactinémie

1. Généralités :

Comme pour toutes les hormones hypophysaires antérieures, le contrôle de la sécrétion de la prolactine par les cellules lactotrophes est opéré par l'hypothalamus. Toutefois, contrairement aux autres hormones, la prolactine se trouve essentiellement sous un contrôle inhibiteur tonique exercé par la dopamine, bien qu'il existe également une régulation positive par la thyréolibérine (TRH) dont l'importance clinique est marginale en dehors des cas d'hypothyroïdie.

Le seul rôle physiologique clairement établi de la prolactine est d'initier et de maintenir la lactation. C'est pourquoi les taux circulants de prolactine augmentent régulièrement dès le second trimestre de la grossesse, pour atteindre à terme des valeurs entre 100 et 250 ng/ml.  

L'hyperprolactinémie, qui représente une sécrétion exagérée de prolactine, de quelque origine que ce soit (tumorale, médicamenteuse, physiologique...), est le désordre hypophysaire antérieur le plus fréquemment rencontré en pratique. Prévalence de microprolactinome chez la femme : 0,1 %.

L'hyperprolactinémie résulte le plus souvent de la présence d'un adénome à cellules lactotrophes ou prolactinome.

Les prolactinomes représentent la majorité des adénomes hypophysaires antérieurs (environ 50 % de toutes les tumeurs, sécrétantes ou non). Leur pathogénèse, comme d'ailleurs celle de tous les autres adénomes hypophysaires, demeure largement inconnue : l'hypothèse d'une dysfonction hypothalamique, autrefois évoquée, est maintenant écartée en faveur d'un développement de novo.

D'un point de vue pratique, les principaux diagnostics à exclure chez une patiente présentant une hyperprolactinémie sont :

1) la grossesse ;

2) les médicaments ;

3) l'hypothyroïdie ;

4) l'insuffisance rénale.

Une fois ces possibilités exclues, le diagnostic le plus probable est un prolactinome.

 

2. Etiologies : Cf chapitre spécial

 

3. Symptomatologie :

La présentation clinique dépend de l'âge et du sexe du patient, de la durée d'évolution de la tumeur éventuelle et de sa taille.

L'hypogonadisme est la caractéristique quasi-universelle de l'hyperprolactinémie, résultant d'une inhibition de la sécrétion de GnRH par la prolactine (hypogonadisme hypogonadotrope) conjugué à un effet direct au niveau gonadique.
 

1) Femmes en période d'activité génitale : aménorrhée-galactorrhée

Ces femmes se présentent classiquement avec :

- des troubles des règles, spanioménorrhées, ménométrorragies pouvant résumer toute la symptomatologie,

- voire une aménorrhée, plus souvent secondaire que primaire, de fréquence maximale dans la 3ème décade, sans bouffée de chaleur, précédée de spanioménorrhée,

- une galactorrhée d'importance variable : c'est un écoulement de lait, spontané ou provoqué par la pression, en règle bilatéral ; elle est inconstante. Le lait peut être remplacé par du colostrum.

Les estrogènes facilitent l'apparition de cette galactorrhée, ce qui explique sa fréquence moindre chez la femme ménopausée.

La galactorrhée est le plus souvent bilatérale ; lorsque elle n'est pas spontanée, elle doit être systématiquement recherchée lors de l'examen physique (par pression des mamelons).

Dans 10 à 30 % des cas, des galactorrhées non pathologiques persistent au décours de l'accouchement.

L’aménorrhée résulte de la suppression de la sécrétion de GnRH par la prolactine.

A l'aménorrhée s'associe une infertilité ; le dosage de la prolactine doit donc faire partie du bilan systématique de toute patiente consultant pour stérilité.

- On note aussi des troubles de la sexualité (bien que cela soit moins marqué que chez l'homme) ; en effet, les déficits en estradiol induits par l'hyperprolactinémie peuvent provoquer une diminution de la libido, une sécheresse vaginale et une dyspareunie.

- Chez certaines patientes, on retrouve un hirsutisme et parfois une augmentation des androgènes surrénaliens.

Les contraceptifs oraux peuvent masquer les troubles des règles induits par l'hyperprolactinémie, et être responsables d'un retard diagnostique. 

Nb : Des manifestations neuro-ophtalmologiques peuvent être au 1er plan, orientant alors d'emblée vers une origine tumorale hypophysaire : ce peut être des céphalées, des altérations du champ visuel ou bien un déficit antéhypophysaire ± complet.

 

2) Femmes ménopausées :

Les prolactinomes sont le plus souvent découverts à l'occasion d'une symptomatologie liée au syndrome tumoral hypophysaire et moins du fait de l'hypersécrétion hormonale.
 

3) Hommes :

Chez l'homme, l'hyperprolactinémie est responsable d'un hypogonadisme hypogonadotrope avec des concentrations de FSH, LH et testostérone basses.

L'hypogonadisme chez ces patients se traduit par une diminution de la libido, une impuissance et plus rarement par une gynécomastie ou une galactorrhée.

La diminution de la libido semble en rapport avec la suppression de la sécrétion de GnRH car le traitement substitutif par la testostérone ne supprime pas ce symptôme chez les hommes présentant une hyperprolactinémie.

Une diminution de la pilosité n'intervient que chez les patients présentant un hypogonadisme de très longue durée. Il est à noter que les testicules deviennent mous alors que le volume testiculaire demeure normal (> 15 ml).

L'hyperprolactinémie est retrouvée chez 5 % des hommes consultant pour troubles sexuels.

 

4) Enfants :

L'hyperprolactinémie de l'enfant est exceptionnelle, mais peut être à l'origine d'un retard pubertaire.


Chez les femmes comme chez les hommes, des céphalées se rencontrent dans plus de la moitié des cas (micro- et macroadénomes confondus). Leur mécanisme physiopathologique est incertain.

Les signes suivants, liés à un effet de masse de la tumeur, sont plus rares :

- l'apparition soudaine de violents maux de tête, parfois accompagnés de méningisme ; ils doivent toujours faire évoquer la possibilité d'une hémorragie intratumorale.

- l'atteinte du champ visuel ; la compression du chiasma optique par une tumeur avec extension suprasellaire peut induire une amputation du champ, l'hémianopsie bitemporale étant l'atteinte la plus fréquente. Elle peut (rarement) prendre la forme d'une baisse de l'acuité.

- l'ophthalmoplégie peut résulter d'une compression des nerfs crâniens III, IV ou VI par extension tumorale dans le sinus caverneux.

- l'insuffisance hypophysaire peut survenir, par effet de masse intrasellaire.

 

4. Examens complémentaires :

1) Biochimie :

Le dosage de prolactine sérique se fait sur une prise de sang obtenue le matin (entre 08h 00 et 12h 00) à jeun.

Idéalement, on prélèvera deux échantillons à 20 minutes d'intervalles, au moyen d'un cathéter, afin d'éviter une hyperprolactinémie factice secondaire au stress.

● L’hyperprolactinémie se définit par des taux de prolactine ≥ 20 ng/ml. 

● Elle est modérée pour des valeurs comprises entre 20 et 50 ng/ml. 

● Elle est considérée comme moyenne entre 50 et 150 ng/ml.

● Elle est considérée comme importante au-dessus de 150 ng/ml : dans ce cas, le diagnostic d’adénome hypophysaire à prolactine est quasi-certain et devra conduire à réaliser une IRM hypophysaire ; il s’agit souvent d’un microadénome.

● Lorsque le taux de prolactine est > 500 ng/ml, il s’agit sûrement d’un macroadénome.

Il existe une excellente corrélation entre le taux de prolactine circulante et la taille du prolactinome. Ainsi, la découverte d'un macroadénome en présence d'une hyperprolactinémie inférieure à 200 ng/ml fera surtout évoquer une tumeur hypophysaire non sécrétante induisant une hyperprolactinémie de désinhibition.
A l'inverse, certaines hyperprolactinémies discrètes sont parfois très difficiles à mettre en évidence en raison de la pulsatilité sécrétoire de cette hormone. Dans ces cas, la répétition du contrôle du taux de prolactinémie sur 2 prélèvements effectués à 15 mn d’intervalle ou la réalisation d’un test de stimulation à la TRH peuvent présenter un intérêt.

Dans les cas douteux, un test de stimulation dynamique par la TRH peut aider à distinguer un prolactinome d'une tumeur non sécrétante, 85 % des prolactinomes ne répondant pas à la stimulation par la TRH.

Nb : A noter la notion peu connue de "Macroprolactinémie" : forme moléculaire anormale de la prolactine (ou “big-big” prolactine), résultant en une hyperprolactinémie sans retentissement clinique, ni adénome.

 

2) Radiologie :

Une fois le diagnostic biologique d'hyperprolactinémie posé et en l'absence de cause évidente (médicaments, hypothyroïdie, insuffisance rénale...), une exploration neuro-radiologique est indiquée (scanner ou IRM).

L'examen de choix est une IRM cérébrale avec injection de gadolinium, qui permet le mieux de visualiser un microprolactinome (ø < 10 mm) ou une lésion responsable d'une compression de la tige pituitaire.

Cette exploration est également indiquée lorsqu'une épreuve diagnostique telle que l'arrêt d'un médicament potentiellement hyperprolactinémiant n'est pas possible (p. ex. neuroleptiques chez une patiente psychiatrique), ceci afin de ne pas manquer un processus expansif intra- ou supra-sellaire concomitant.

Nb : Lorsque l'imagerie n'a pas permis de mettre en évidence de lésion et qu'une origine fonctionnelle a été exclue, on parlera d'hyperprolactinémie "idiopathique". Celle-ci est probablement en rapport avec des microprolactinomes non visualisés par les techniques d'imagerie actuelles. On ne peut, cependant, exclure des perturbations de la régulation hypothalamique de la sécrétion de prolactine.

 

5. Evolution - complications :

- Spontanément, de rares cas de guérison sont possibles, parfois à l'occasion d'une grossesse (nécrose adénomateuse), ailleurs sans que la cause ait été retrouvée.

- En règle, l'évolution de l'hyperprolactinémie est dominée :

. par le risque d'apparition d'une tumeur hypophysaire, d'où l'importance de la surveillance clinique, radiologique et biologique de ces patientes,

. par les conséquences de l'insuffisance gonadique (hypogonadisme) : ostéoporose, risque cardio-vasculaire augmenté.

. par une stérilité (endocrinienne).
 

Lorsque l'étiologie de l'hyperprolactinémie est un prolactinome, il existe également un risque de croissance de la tumeur avec complications locales :

- compression des paires crâniennes III, IV, V et/ou VI,

- compression du chiasma optique,

- insuffisance hypophysaire antérieure.

Il est à noter que l'évolution naturelle de ces tumeurs est dans la majorité des cas bénigne, et que tous les microprolactinomes ne deviennent pas nécessairement des macroprolactinomes. Le risque de progression tumorale est d'environ 6 %.

L'évolution vers un macroprolactinome implique probablement une nature tumorale différente.

Finalement, la femme est porteuse d'un microprolactinome dans plus de 50 % des cas alors que chez l'homme, le macroprolactinome est plus fréquent.

 

6. Traitement : Cf chapitre spécial

 

7. Hyperprolactinémie et grossesse : Cf chapitre spécial

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADN 2017 - L'hyperprolactinémie diagnostic au traitement - Dr Othman TAZI 2

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 09/05/2020