Hyperprolactinémie

1. Généralités :

Comme pour toutes les hormones hypophysaires antérieures, le contrôle de la sécrétion de la prolactine par les cellules lactotrophes est opéré par l'hypothalamus. Toutefois, contrairement aux autres hormones, la prolactine se trouve essentiellement sous un contrôle inhibiteur tonique exercé par la dopamine, bien qu'il existe également une régulation positive par la thyréolibérine (TRH) dont l'importance clinique est marginale en dehors des cas d'hypothyroïdie.

Le seul rôle physiologique clairement établi de la prolactine est d'initier et de maintenir la lactation. C'est pourquoi les taux circulants de prolactine augmentent régulièrement dès le second trimestre de la grossesse, pour atteindre à terme des valeurs entre 100 et 250 ng/ml.  

L'hyperprolactinémie, qui représente une sécrétion exagérée de prolactine, de quelque origine que ce soit (tumorale, médicamenteuse, physiologique...), est le désordre hypophysaire antérieur le plus fréquemment rencontré en pratique. Prévalence de microprolactinome chez la femme : 0,1 %.

L'hyperprolactinémie résulte le plus souvent de la présence d'un adénome à cellules lactotrophes ou prolactinome.

Les prolactinomes représentent la majorité des adénomes hypophysaires antérieurs (environ 50 % de toutes les tumeurs, sécrétantes ou non). Leur pathogénèse, comme d'ailleurs celle de tous les autres adénomes hypophysaires, demeure largement inconnue : l'hypothèse d'une dysfonction hypothalamique, autrefois évoquée, est maintenant écartée en faveur d'un développement de novo.

Les autres étiologies de l'hyperprolactinémie, qui peuvent être nombreuses, sont résumées dans le tableau 2.

D'un point de vue pratique, les principaux diagnostics à exclure chez une patiente présentant une hyperprolactinémie sont :

1) la grossesse ;

2) les médicaments ;

3) l'hypothyroïdie ;

4) l'insuffisance rénale.

Une fois ces possibilités exclues, le diagnostic le plus probable est un prolactinome.

 

2. Symptomatologie :

La présentation clinique dépend de l'âge et du sexe du patient, de la durée d'évolution de la tumeur et de sa taille. L'hypogonadisme est la caractéristique quasi-universelle de l'hyperprolactinémie, résultant d'une inhibition de la sécrétion de GnRH par la prolactine (hypogonadisme hypogonadotrope) conjugué à un effet direct au niveau gonadique.
 

1) Femmes en période d'activité génitale : aménorrhée-galactorrhée

Ces femmes se présentent classiquement avec une aménorrhée primaire ou secondaire, une oligoménorrhée, ou encore une infertilité avec cycles menstruels conservés.

Approximativement 20 % de toutes les femmes avec aménorrhée primaire ou secondaire présentent une hyperprolactinémie. Si une galactorrhée est associée, ce pourcentage augmente jusqu'à 50 %.

La galactorrhée est le plus souvent bilatérale. Lorsque elle n'est pas spontanée (remarquée par la patiente), elle doit être systématiquement recherchée lors de l'examen physique (par pression des mamelons).

D'autres symptômes plus rares pouvant résulter de l'hypogonadisme sont une diminution de la libido et une dysparéunie.
 

2) Hommes :

Chez les hommes, l'hypogonadisme induit une baisse de la libido (80 % des sujets), une impuissance et/ou une infertilité. Une diminution de la pilosité n'intervient que chez les patients présentant un hypogonadisme de très longue durée. Il est à noter que les testicules deviennent mous alors que le volume testiculaire demeure normal (> 15 ml).

La présence d'une gynécomastie est rare, même en cas de galactorrhée (présente chez environ 15-25 % des sujets lorsqu'elle est cherchée systématiquement).
 

3) Enfants :

L'hyperprolactinémie de l'enfant est exceptionnelle, mais peut être à l'origine d'un retard pubertaire.


Chez les femmes comme chez les hommes, des céphalées se rencontrent dans plus de la moitié des cas (micro- et macro-adénomes confondus). Leur mécanisme physiopathologique est incertain.

Les signes suivants, liés à un effet de masse de la tumeur, sont plus rares :

- l'apparition soudaine de violents maux de tête, parfois accompagnés de méningisme ; ils doivent toujours faire évoquer la possibilité d'une hémorragie intratumorale.

- l'atteinte du champ visuel ; la compression du chiasma optique par une tumeur avec extension suprasellaire peut induire une amputation du champ, l'hémianopsie bitemporale étant l'atteinte la plus fréquente. Elle peut (rarement) prendre la forme d'une baisse de l'acuité.

- l'ophthalmoplégie peut résulter d'une compression des nerfs crâniens III, IV ou VI par extension tumorale dans le sinus caverneux.

- l'insuffisance hypophysaire peut survenir, par effet de masse intrasellaire.

 

3. Examens complémentaires :

1) Biochimie :

La confirmation de l'hyperprolactinémie se fait par un dosage de la prolactine sérique, qui pour être normale doit en règle générale être inférieure à 20 ng/ml. Ce dosage se fait sur une prise de sang obtenue le matin (entre 08h 00 et 12h 00) à jeun. Idéalement, on prélèvera deux échantillons à 20 minutes d'intervalles, au moyen d'un cathéter, afin d'éviter une hyperprolactinémie factice secondaire au stress.

■ Entre 20 et 200 ng/ml, le diagnostic différentiel existe entre un prolactinome, une hyperprolactinémie de désinhibition par compression locale au niveau de la tige hypophysaire ou une hyperprolactinémie d'origine médicamenteuse, physiologique ou idiopathique.

■ Lorsque l'hyperprolactinémie dépasse 200 ng/ml, le diagnostic de prolactinome est pratiquement acquis.

Il existe d'autre part une excellente corrélation entre le taux de prolactine circulante et la taille du prolactinome. Ainsi, la découverte d'un macroadénome en présence d'une hyperprolactinémie inférieure à 200 ng/ml fera surtout évoquer une tumeur hypophysaire non sécrétante induisant une hyperprolactinémie de désinhibition.

Dans les cas douteux, un test de stimulation dynamique par la TRH peut aider à distinguer un prolactinome d'une tumeur non sécrétante, 85 % des prolactinomes ne répondant pas à la stimulation par la TRH.
 

2) Radiologie :

Une fois le diagnostic biochimique d'hyperprolactinémie posé et sans étiologie évidente (médicaments, hypothyroïdie, insuffisance rénale...), une exploration neuro-radiologique est indiquée.

Cette exploration est également indiquée lorsqu'une épreuve diagnostique telle que l'arrêt d'un médicament potentiellement hyperprolactinémiant n'est pas possible (p. ex. neuroleptiques chez un patient psychiatrique), ceci afin de ne pas manquer un processus expansif intra- ou supra-sellaire concomitant.

L'examen de choix est une IRM cérébrale avec injection de gadolinium, qui permet le mieux de visualiser les microprolactinomes (diamètre inférieur à 10 mm).

 

4. Risques à long terme :

La conséquence principale de l'hyperprolactinémie est la stérilité. Les autres effets secondaires sont ceux généralement liés à l'hypogonadisme : ostéoporose, risque cardio-vasculaire augmenté.

Lorsque l'étiologie de l'hyperprolactinémie est un prolactinome, il existe également un risque de croissance de la tumeur avec complications locales :

- envahissement des sinus pétreux et érosion des carotides,

- compression des paires crâniennes III, IV, V et/ou VI,

- compression du chiasma optique,

- insuffisance hypophysaire antérieure.

Il est à noter que l'évolution naturelle de ces tumeurs est dans la majorité des cas bénigne, et que tous les microprolactinomes ne deviennent pas nécessairement des macroprolactinomes. Le risque de progression tumorale est d'environ 6 %. L'évolution vers un macroprolactinome implique probablement une nature tumorale différente.

Finalement, la femme est porteuse d'un microprolactinome dans plus de 50 % des cas alors que chez l'homme, le macroprolactinome est plus fréquent.

Le choix thérapeutique va dépendre de l'étiologie de l'hyperprolactinémie, ainsi que des buts thérapeutiques qui peuvent être :

- restauration de la fertilité,

- prévention des complications liées à l'hypogonadisme,

- traitement d'une galactorrhée gênante,

- contrôle de la croissance d'un prolactinome augmentant de taille.

 

5. Traitement : Cf chapitre spécial

 

6. Hyperprolactinémie et grossesse : Cf chapitre spécial

 

 

 

Tableau 1 : causes physiologiques d'hyperprolactinémie

- Grossesse,

- Allaitement,

- Post-partum jusqu'au jour 7 sans allaitement,

- Stress (physique, psychologique),

- Sommeil,

- Hypoglycémie,

- Activité sexuelle

- Exercice physique,

- Stimulation du mamelon,

- Prise de nourriture.

 

 

Tableau 2 : causes organiques d'hyperprolactinémie

- Affections hypothalamiques :

. Tumeurs (métastases, crâniopharygiomes, germinomes, gliomes, hamartomes, kystes),

. Maladies granulomateuses (sarcoïdose, tuberculose, histiocytose X),

. Status après irradiation.

- Affections hypophysaires :

. Prolactinomes, tumeurs hypophysaires mixtes (somatomammotropes),

. Autres adénomes hypophysaires,

. Section de la tige pituitaire,

. Syndrome de la selle turcique vide,

. Tumeurs (métastases, méningiomes, germinome intrasellaire),

. Maladies granulomateuses (sarcoïdose, tuberculose).

- Médicaments (antagonistes de la dopamine) : antidopaminergiques.

- Hypothyroïdisme primaire,

- SOPK,

- Insuffisance rénale chronique,

- Cirrhose,

- Epilepsie,

- Macroprolactinémie (forme moléculaire anormale : “big” ou “big-big” prolactine ; auto-anticorps antiprolactine), résultant en une hyperprolactinémie sans retentissement clinique, ni adénome.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADN 2017 - L'hyperprolactinémie diagnostic au traitement - Dr Othman TAZI 2

ADN 2017 - L'hyperprolactinémie diagnostic au traitement - Dr Othman TAZI 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 14/07/2019