Prolapsus génital

Le prolapsus génital est un motif fréquent de consultation en gynécologie du fait du vieillissement de la population et d'une demande de prise en charge des symptômes qui étaient autrefois négligés.

Cette pathologie résulte d'atteintes multiples de la statique pelvienne, et dont le traumatisme obstétrical constitue la première étiologie.

Le traitement est chirurgical.

Cette chirurgie doit tenir compte de la plainte de la patiente, du désir éventuel de grossesse, de l'activité sexuelle et doit traiter chaque compartiment du prolapsus.

Ce traitement chirurgical doit aussi tenir compte du risque opératoire élevé chez des patientes souvent âgées, en mauvais état général, pour qui le prolapsus n'engage pas le pronostic vital.

 

1. Définition :

Le prolapsus est l'issue anormale des viscères pelviens (utérus, vessie, rectum) dans la cavité vaginale ou à la vulve.

Il est souvent associé à l'incontinence urinaire d'effort.
 

1) Anatomie des lésions élémentaires :

- le prolapsus de la paroi vaginale antérieure (colpocèle antérieure) peut-être habité par le segment urétral (urétrocèle) ou plus fréquemment par la vessie (cystocèle),

- le prolapsus de la paroi vaginale postérieure (colpocèle postérieure) peut être habité par le rectum (rectocèle) ou par le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle),

- le prolapsus utérin peut être dû :

. à une chute de l'ensemble de l'utérus (hystéroptose),

. ou à un allongement hypertrophique du col (trachélocèle),

- ces lésions :

. sont rarement isolées (20 %),

. le plus souvent associées : bisegmentaire (20 %) ou trisegmentaire (50 %).

 

2) Degrés du prolapsus :

Trois degrés de gravité sont décrits :

- 1er degré : le prolapsus reste intravaginal,

- 2ème degré : il affleure la vulve,

- 3ème degré : il s'extériorise à la vulve.

 

2. Rappel anatomique :

1) Plancher périnéal :

Ce plancher périnéal, dont la déficience est à l'origine du prolapsus, est constitué de 3 plans :

- plan profond : les éléments musculo-aponévrotiques du plan profond ont été répartis en :

. amarrage antérieur : il comprend la portion élévatrice des muscles releveurs de l'anus qui limite la fente uro-génitale en formant un diagramme pelvien. Ce système comporte également les faisceaux sphinctériens des releveurs et les muscles ischio-coccygiens.

. amarrage postérieur : constitué de condensations cellulaires autour des branches de l'art. hypogastrique, réparties en 3 ailerons : rectal, cervico-vaginal et vésical.

Les ligaments utéro-sacrés viennent renforcer ce système.

- plan moyen : constitué par les muscles transverses profonds.

- plan superficiel : constitué par les muscles transverses superficiels, ischio-caverneux, bulbo-caverneux et constricteurs de la vulve.

Les plans moyen et superficiel sont réunis au niveau du noyau fibreux central du périnée (FCP) en arrière de la fourchette.

 

2) D'autres organes interviennent dans la statique pelvienne :

- vagin : il présente en son milieu une angulation de 135° ouverte en arrière. Il est accolé de façon lâche à la vessie à sa partie supérieure et étroitement à l'urètre à la partie inférieure. Sa face postérieure est en rapport en haut avec le rectum, en bas avec le noyau FCP.

- vessie : elle intervient par la fixation de son système de clôture.

La partie haute de l'urètre est amarrée à la face postérieure du pubis par les ligaments pubo-urétraux, auxquels font suite les ligaments pubo-vésicaux.

Ce système de contention maintient normalement un angle cervico-urétral de 100°.

- utérus : l'antéversion et l'antéflexion orientent le col vers l'arrière. L'extrémité supérieure du vagin et le col utérin forment une entité : le dôme cervico-vaginal ; ce dernier est amarré en arrière au sacrum par les solides ligaments utéro-sacrés, en avant, à la vessie, et latéralement à la paroi pelvienne par les ligaments de Mackenrodt (ou ligaments cardinaux du vagin inclus dans le paravagin).

 

Au total :  normalement :

- vessie, col utérin, haut vagin et bas rectum sont solidaires,

- au repos : col utérin et col vésical sont à la même hauteur,

- à l'effort :

. le col vésical ne descend pas au-dessous de l'horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne,

. le col utérin ne descend pas au-dessous de l'horizontale passant par le coccyx,

- ceci est dû à l'existence de 2 systèmes d'amarrage :

. antérieur : élastique et actif (releveurs de l'anus ; aponévrose pelvienne),

. postérieur : rigide et passif (aileron viscéral commun et lames sacro-recto-génito-vésicales).

 

3. Physio-pathologie : 

Divers facteurs peuvent compromettre la solidité de ces systèmes d'amarrage :
 

1) F. congénitaux (rares) :

- osseux : toute anomalie modifiant la courbure axiale du pelvis,

- tissulaires : hypoplasies primitives musculaires et fibreuses ; ceci explique les rares prolapsus des vierges. 
 

2) F. acquis ++ :

- Traumatisme obstétrical +++ :

. les dégâts apparaissent au premier accouchement (gros enfant, utilisation de forceps),

. les dégagements en OS,

. les manœuvres obstétricales (délivrances artificielles et révisions utérines),

. les déchirures périnéales mal suturées ou l'absence d'épisiotomie auraient un rôle néfaste de même que l'expression abdominale,

- involution post-ménopausique : avec atrophie musculaire et aponévrotique,

- traumatisme chirurgical : hystérectomie, rare mais classique ventro-fixation utérine qui favorise l'élytrocèle,

- d'autres facteurs tels que la toux chronique, la constipation, peuvent faciliter l'apparition du prolapsus.

Ces différents facteurs sont associés à des degrés divers.

 

4. Diagnostic clinique :

1) Circonstances de découverte :

- le plus souvent, découverte par la patiente d'une tuméfaction vulvaire,

- rarement :

. gêne pelvienne,

. incontinence urinaire,

. examen gynécologique systématique.

 

2) Interrogatoire :

- Précise l'âge de la patiente, ses tares éventuelles et la date de la ménopause,

- les caractères du prolapsus : date d'apparition, aggravation récente, circonstances favorisantes (obésité, constipation, toux chronique), le degré de gêne fonctionnelle,

- Recherche :

. des antécédents obstétricaux +++ : multiparité, dystocie, gros enfant, forceps, expression abdominale, déchirure, absence d'épisiotomie,

. des antécédents chirurgicaux : hystérectomie, promonto-fixation utérine, cure antérieure de prolapsus,

. une symptomatologie urinaire associée,

- Faire préciser en vue du traitement :

. chez la femme encore jeune : le désir d’une éventuelle grossesse ultérieure,

. chez la femme âgée : la persistance ou non d'une activité sexuelle.

 

3) Examen clinique :

Il se pratique en règle vessie pleine en position gynécologique, puis debout ou accroupie, en n'omettant jamais de faire tousser et pousser la patiente durant l'examen.

a) Inspection :

* Au repos :

- recherche une béance vulvaire, un prolapsus totalement extériorisé,

- recherche une cicatrice de déchirure périnéale ou d'épisiotomie,

- mesure la distance anovulvaire (normalement supérieure à 3 cm).

 

* A l'effort : l'inspection de la vulve après avoir demandé à la patiente de pousser doit porter sur 2 points : le prolapsus et l'IUE.

- Le prolapsus peut comporter plusieurs éléments :

. le déroulement de la paroi vaginale antérieure (colpocèle antérieure) qui intéresse à la partie haute la vessie (aspect lisse), à la partie basse l'urètre (striée transversalement),

. le déroulement de la paroi vaginale postérieure (colpocèle postérieure), qui comprend le rectum à la partie basse (rectocèle), le CDS de Douglas à la partie haute (élytrocèle),

. une chute du col utérin (qui est normal ou ulcéré).

En fonction du niveau de "descente" du col, on distingue 3 degrés de prolapsus :

 = 1er degré : le col est intravaginal,

 = 2ème  "   " : le col effleure l'orifice vulvaire,

 = 3ème  "   " : le col est extériorisé.

- Une fuite urinaire lors des efforts de toux et de poussée doit être recherchée.

b) Examen au spéculum (à valves démontables) :

* Spéculum complet : il met en évidence les prolapsus non extériorisés, et permet :

- la pratique de FCV systématiques, éventuellement une colposcopie ± une biopsie,

- d'apprécier la trophicité de la muqueuse vaginale (souvent pâle et atrophique après la ménopause),

- éventuellement un allongement hypertrophique du col,

- le retrait du spéculum lors d’un effort de poussée (ou en s’aidant d’une pince de Pozzi pour effectuer une traction sur le col) recherche une hystéroptose éventuellement masquée par une cystocèle ou une rectocèle qui sont alors refoulées.

 

* Le spéculum étant démonté, on réalise :

- la manœuvre de la valve antérieure, qui refoule la paroi antérieure du vagin, et permet d'explorer la paroi vaginale postérieure et d'estimer le niveau (rectocèle ou élytrocèle) et l'importance du déroulement postérieur,

- la manœuvre de la valve postérieure, qui refoule la paroi postérieure du vagin, et permet d'objectiver une colpocèle antérieure et/ou une IUE masquée.

La manœuvre de la valve postérieure placée en avant du col utérin et le refoulant en haut et en arrière met en tension la paroi antérieure du vagin et explore les connexions fibreuses vésico-vaginales :

. si celles-ci sont détériorées : un bombement vésical va persister ⇒ on a l'association cystocèle + cystoptose,

. si elles sont intactes : le bombement d'une cystocèle peut s'effacer. Une incontinence masquée par l'effet pelote d'une cystocèle ou d'une hystéroptose peut alors apparaître.

b) Toucher vaginal :

Il apprécie :

- le col utérin : sa position, son allongement éventuel intra ou sus-vaginal (palpation transvaginale de l'isthme),

- l'utérus : son volume, sa consistance, sa position (antéversion ou rétroversion),

- les annexes et les paramètres : à la recherche d'une douleur, empâtement, masse,

- la qualité des ligaments utéro-sacrés par la mobilité du col lors du toucher,

- l'état des releveurs dont on apprécie le tonus :

. les faisceaux "sphinctériens" sont testés en palpant des 2 côtés par les doigts vaginaux dirigés en dehors, en direction de la paroi pelvienne, et en demandant à la patiente de se "retenir",

. les faisceaux "élévateurs" sont recherchés à la partie antérieure lors de la manœuvre de Delbet d'adduction contrariée des cuisses, l'avant-bras gauche du médecin étant placé horizontalement entre les genoux de la patiente, à qui on demande de rapprocher les cuisses pendant qu'avec la main droite, on pratique le TV.

- enfin, en cas d'incontinence urinaire d'effort (IUE) : deux manœuvres sont pratiquées :

. manœuvre de Bonney : lors du TV, deux doigts sont placés de part et d'autre de l'urètre en les rapprochant du pubis ; cette manœuvre étant accusée d'introduire un artefact du fait d'un écrasement de l'urètre, elle peut être remplacée par la manœuvre de Béthoux,

. manœuvre de Bethoux : refoulement du CDS vaginal antérieur vers la cavité abdominale (réintégration du col vésical dans l'enceinte abdominale) grâce à un clamp courbe recouvert d'un tampon.

Les deux manœuvres sont dites positives si elles stoppent la fuite urinaire, et orientent vers une IUE par cervico-cystoptose ⇒ la correction chirurgicale sera efficace.

Nb : un urètre fixé laissant toujours sourdre l'urine lors des efforts de poussée est très évocateur d'une insuffi­sance sphinctérienne.

c) Toucher rectal :

Une rectocèle est recherchée en dirigeant le doigt intra-rectal vers la paroi vaginale, ce qui permet de la distinguer d'une élytrocèle (pas de détérioration du fascia recti), et on apprécie la tonicité du sphincter externe de l'anus (habituellement conservée), de même que le noyau FCP.

Combiné au TV, il cherche à percevoir entre les 2 doigts, à l'effort, une élytrocèle (impression d'anse grêle ou épiploon grenu) en explorant la cloison recto-vaginale.


AU TOTAL : il est capital de faire un examen rigoureux afin :

- de déterminer les différents éléments prolabés qui sont souvent associés et dont certains peuvent masquer les autres (exemple grosse cystocèle masquant une élytrocèle),

- de dépister une incontinence urinaire d'effort associée en vue de la décision thérapeutique.

 

 

CLASSIFICATION SCHEMATIQUE DES PROLAPSUS

1- Organe intravaginal,                     C- Cystocèle,                                   

2- Organe à l'orifice vulvaire,           H- Hystérocèle,           I- Incontinence urinaire.

3- Organe extériorisé.                      R- Rectocèle,                                    

                                                            E- Elytrocèle.                                  

 Par exemple : C2H3R2 signifie cystocèle et rectocèle importantes mais encore intravaginales, col utérin extériorisé.       

 

5. Diagnostic différentiel :

Le diagnostic différentiel ne concerne que le problème de l'incontinence.

a) Instabilité vésicale :

- incontinence urinaire spontanée, à vessie pleine parfois déclenchée par une émotion, le froid... mais pas par un effort,

- précédée d'un besoin intense et douloureux,

- avec pollakiurie et nycturie,

- secondaire à une infection, un calcul, ou un polype vésical, ou à une épine irritative comme une cystocèle ou une hernie discale. Des troubles psychogènes peuvent induire une instabilité vésicale.

b) Déperditions d'urine :

- fistule,

- méga-urètre,

- diverticule ou kyste urétral.

c) Troubles mictionnels :

- énurésie, miction par regorgement,

- infection urinaire, urétro-trigonite,

- lithiase vésicale, tumeur urothéliale, endométriose vésicale.

 

6. Examens complémentaires :

1) Examens à envisager : 

- examens d'urines : ECBU + culture, afin d'éliminer une origine infectieuse à d'éventuels troubles urinaires,

- bilan du col : FCV et éventuellement colposcopie + biopsie (si lésion suspecte),

- échographie pelvienne : permet de dépister une tumeur annexielle,

- explorations endo-utérines : seront réalisées en cas de métrorragies associées (hystérographie, hystéroscopie, CB),

- UIV en cas de signes urinaires, avec cystographie de profil en effort de retenue ou en poussée, et après miction. 

De même, l'UIV est recommandée en cas de prolapsus extériorisé à la recherche d'une urétéro-hydronéphrose.

 

2) Colpocystogramme :

Diagramme cinétique des viscères pelviens, obtenu en reportant sur un calque l'ombre des viscères pelviens opacifiés, radiographiés sur une femme debout, de profil strict, d'abord en effort de retenue puis en effort de poussée.

⇒ il vise à apprécier les modifications de la statique pelvienne lors de l'effort.

Colpocystogramme normal : la vessie et le col vésical se déplacent en bas et en arrière tout en restant au-dessus de l'horizontale, mené par le bord inférieur de la symphyse pubienne. Ce déplacement n'entraîne pas de modifications morphologiques. L'utérus et le col se rapprochent du coccyx mais jamais au-dessous de sa pointe ; le canal ano-rectal subit un faible déplacement en arrière.


Le colpocystogramme voit ses indications limitées actuellement :

- récidive d'un prolapsus opéré ++,

- prolapsus survenant après hystérectomie totale,

- suspicion d'élytrocèle.

Le colpocystogramme est progressivement abandonné.

 

3) Examen urodynamique :

D'indications de plus en plus larges, ce bilan urodynamique pourra révéler une anomalie de fonctionnement de l'appareil urinaire.

Il permet de mettre en évidence le mécanisme de l'incontinence urinaire (IUE ou instabilité vésicale) ou une IUE potentielle qui risquerait de se révéler après la chirurgie d'un prolapsus.

 

- La cystomanométrie : examen fondamental puisqu'il permet de faire le diagnostic d'instabilité vésicale (i.e de dépister les incontinences non chirurgicales).

Elle consiste à mesurer les pressions intravésicales en cours de remplissage de la vessie jusqu'à sa capacité max.

La courbe réalisée est une pente ascendante régulière sans aucune contraction.

 

- La sphinctérométrie : permet d'étudier les forces de clôture, i.e les pressions responsables de la continence : au repos (profil urétral), à l'effort de toux (profil dynamique).

= le profil statique mesure les pressions de clôture urétrale au repos.

On peut dans certains cas diagnostiquer une insuffisance sphinctérienne responsable d'une incontinence urinaire et bien sûr refuser l'indication opératoire.

= le profil dynamique mesure les variations de pressions urétrales au cours d'effort de toux et par conséquent la qualité de la transmission des pressions abdominales à l'urètre.

Le défaut de transmission est caractéristique des IUE pures (dont la cure est chirurgicale).

 

- la débitmétrie mictionnelle : dépiste essentiellement les syndromes obstructifs urétraux ou infra-vésicaux.

Elle mesure le débit maximal, la durée de miction, et le temps pour que le débit devienne maximal. Son intérêt en matière de prolapsus est discutable.

 

EN RESUME : la continence n'est possible que si les pressions de retenue (PU) sont supérieures à la pression intravésicale (PV).  

L'inversion de ces pressions explique la miction et l'incontinence.

 

► Plus de détails sur l'incontinence : Cf chapitre spécial

 

7. Formes cliniques :

1) F. topographiques :

Dans 30 % des cas, le prolapsus est lié à une atteinte des 3 compartiments et dans 50 % des cas, il est la conséquence d'une atteinte de 2 compartiments.

La colpocèle antérieure, ptôse de la paroi antérieure du vagin, est l'atteinte la plus fréquente (85 %), l'hystérocèle (68 %) et la colpocèle postérieure (63 %) sont retrouvées avec pratiquement la même fréquence.

Une IUE est associée dans 45 % des cas : elle est patente dans 38 % des cas ou latente dans 7 % des cas.

* Une forme topographique est très particulière : l'élytrocèle (ou hernie du Douglas) : il s'agit d'une lésion très rare qui survient surtout chez les multipares ; c'est très fréquemment une complication chirurgicale (une pexie antérieure est souvent retrouvée dans les antécédents).

Elle peut être pédiculée ou sessile.

Elle est de diagnostic difficile : importance du toucher bidigital et du colpocystogramme.

 

2) F. suivant l'âge :

Le prolapsus est une symptomatologie de la femme d'âge mûr, ménopausée ou en préménopause.

Aux âges extrêmes de la vie génitale sont retrouvées 2 mécanismes physiopathologiques différents :

- P. de la femme jeune : prédisposent au prolapsus :

. rétrodéviation utérine supprimant l'angulation utérovaginale,

. allongement hypertrophique congénital du col,

. profondeur excessive du cul-de-sac de Douglas,

. hypoplasie génitale du vagin, vulve et périnée.

Ces déformations peuvent apparaître comme primitives (prolapsus de la vierge), mais elles semblent dans la majorité des cas secondaires à des lésions obstétricales.

- P. de la femme âgée : les lésions obstétricales (distensions des utéro-sacrés, des fascias ; déchirure des muscles releveurs, déchirure du col, éculement du périnée) s'associent aux effets de la carence estrogénique de la ménopause (affaiblissement des éléments de suspension) et à l'atrophie tissulaire.

C'est la raison pour laquelle le prolapsus est souvent total.

 

3) Prolapsus du post-partum :

Une cystocèle est très fréquemment observée dans les suites de couches. Elle se corrige spontanément au cours de la première semaine mais peut persister.

Des troubles sphinctériens passagers, vésicaux et rectaux sont volontiers associés et leur évolution est spontanément favorable.

Ces complications des suites de couches guérissent dans la majorité des cas sous l'effet de la rééducation abdomino-périnéale.

Aussi, aucune indication chirurgicale ne doit être portée dans les 3 à 6 mois qui suivent un accouchement quelque soit l'importance des lésions.

 

4) Récidives :

Il existe 2 types :

- Récidives précoces : ou récidives dites "du chirurgien" qui sont souvent segmentaires à type d'hystérocèle ou de cystocèle, avec retour à l'état antérieur. Il s'agit d'une erreur d'évaluation pré-opératoire des lésions élémentaires (utéro-sacrés surestimés, sous-évaluation d'une cystocèle, mauvaise tactique opératoire inadaptée au cas).

- Récidives tardives : ou récidives "de la malade" sont plurisegmentaires et témoignent d'une défaillance persistante des tissus de soutien malgré une bonne correction initiale des lésions.

 

8. Conclusion :

C'est plus l'inconfort décrit par la patiente, souvent sans rapport avec le degré du prolapsus et de l'incontinence, qui détermine la conduite à tenir.

L'examen doit permettre d'évaluer le bénéfice attendu d'une thérapeutique par rapport à cet inconfort et aux lésions latentes qu'elle pourrait révéler.

Il faut également prendre en compte le désir de maintien d'une fécondité et d'une activité sexuelle.

 

9. Traitement : Cf chapitre spécial

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 26/09/2020