Infertilité du couple : étiologies

1. Chez la femme :

1) Troubles de l'ovulation :

Les troubles de l'ovulation sont la cause la plus commune de l'infertilité féminine. Ils se caractérisent essentiellement par une absence complète d'ovulation (anovulation) ou par une ovulation peu fréquente et/ou irrégulière.

La faible fréquence des menstruations (spanioménorrhée) ou leur absence complète (aménorrhée) sont généralement le signe de troubles de l'ovulation, mais des femmes qui semblent avoir une menstruation normale peuvent également souffrir de troubles de l'ovulation.
 

2) Obstacles mécaniques :

a) Anomalies du col utérin :

Elles sont la conséquence de sténoses cervicales apparues après conisationcuretage ou diathermocoagulation de l'endocol.

Ces lésions peuvent être responsables d'une pathologie de la glaire cervicale et constituent l'indication de choix aux inséminations intra-utérines avec sperme du conjoint.

Infections (cervicite) : IST (chlamydia, herpès, papillomavirus, gonocoque…).

Il peut aussi s’agir d’un problème d’acidité de la glaire…
 

b) Obstacle utérin :

- Ce sont les malformations utérines avec cloisonnement ou des synéchies infectieuses ou secondaires à des manœuvres endo-utérines du post-partum ou après une interruption de grossesse.

- Dans d'autres cas, il peut s'agir de polypes muqueux, de fibromes sous-muqueux, d’une hyperplasie endométriale voire d’un cancer utérin.

- Infections (endométrite).
 

c) Obstacle tubaire :

- Il s'agit d'une cause majeure d'infertilité féminine : les occlusions peuvent être dues à divers facteurs, notamment une salpingite, une endométriose ou des adhérences secondaires à une intervention chirurgicale. Les trompes peuvent également être endommagées à la suite d'une grossesse extra-utérine.

- Le diagnostic repose sur l'hystérosalpingographie qui montre l'obstacle, son caractère uni ou bilatéral ou l'existence de diverticules évocateurs d'endométriose.
 

3) Facteurs immunitaires :

Des facteurs immunitaires jouent également un rôle important dans l'infertilité mais restent, pour l'instant, difficiles à diagnostiquer et plus encore à traiter. Les deux partenaires peuvent être concernés ; des anticorps antispermatozoïdes peuvent être présents dans la glaire cervicale de la femme, voire même être produits par l'homme contre ses propres spermatozoïdes.
 

4) Endométriose :

Les lésions endométriales peuvent bloquer les trompes de Fallope ou gêner la fonction ovulatoire.

Environ 70 % des femmes souffrant d'endométriose sont infertiles.

L’endométriose est une cause fréquente d'infertilité chez des femmes consultant pour "stérilité inexpliquée".

- Le diagnostic est parfois évoqué devant l'existence de douleurs pelviennes ou après réalisation d'une hystérographie qui montre des images plus ou moins typiques (diverticules du segment interstitiel des trompes, images d'angulation ou de rétention ampullaire).

- L'hystérographie peut cependant être normale ce qui justifie la réalisation d'une cœlioscopie chez toute femme présentant une infertilité inexpliquée. Cette dernière montrera des foyers d'endométriose (grains bleutés) plus ou moins nombreux, uni ou bilatéraux souvent localisés au niveau de l'isthme mais toutes les localisations sont possibles y compris dans le péritoine ou les ovaires.
 

5) Infertilité inexpliquée :

Après des examens médicaux approfondis, il peut arriver que l'infertilité d'un couple reste inexpliquée.

Au-delà de trois ans d'infertilité inexpliquée, les chances de procréation naturelle diminuent considérablement et il convient de proposer sans plus attendre des méthodes offrant de réelles chances de succès pour ce type d'infertilité (par exemple la FIV et autres techniques de PMA).

 

2. Chez l’homme :

1) Azoospermies : 

a) Azoospermies sécrétoires :

- Elle est définie par l'absence de production de spermatozoïdes par les testicules.

- L’azoospermie est toujours sécrétoire lorsque le volume testiculaire est faible et la concentration plasmatique de FSH élevée et d’inhibine B abaissée.

- Chez ces patients, le caryotype permet le plus souvent le diagnostic de syndrome de Klinefelter (formule caryotypique 47 XXY).

- Cependant, des patients porteurs d'authentiques azoospermies sécrétoires peuvent présenter un volume testiculaire et des concentrations plasmatiques de FSH et d’inhibine B proches de la normale. L'analyse moléculaire du bras long du chromosome Y permet de mettre en évidence des microdélétions des régions DAZ (deleted in azoospermia gene region) ou AZF (azoospermia factor) chez 18 à 38 % de ses patients.

- Les déficits gonadotropes sont aussi une cause d’azoospermie sécrétoire mais, chez ces patients, c'est le tableau d’hypogonadisme qui domine. Dans la grande majorité des cas, ces patients consultent pour un impubérisme ou des troubles de la libido et non pour une infertilité.
 

b) Azoospermies excrétoires :

- Elles sont la conséquence d'une obstruction des voies excrétrices.

- Ce diagnostic est toujours évoqué lorsque le volume gonadique et la concentration plasmatique de FSH sont normaux.

- Un examen clinique soigneux de l'appareil excréteur (épididymes, déférents, vésicules séminales et prostate), complété par une échographie et des dosages des paramètres biochimiques du liquide séminal aideront à préciser le niveau de l'obstruction.

- Les principales étiologies :

. Parmi les causes congénitales, il faut insister sur les agénésies bilatérales des canaux déférents. Le diagnostic repose sur la non-perception des canaux déférents à la palpation, associée à une distension de la tête et une atrophie du corps de l'épididyme. Cette affection est le plus souvent secondaire à une anomalie du gène CFTR responsable de la mucoviscidose. Dans sa forme homozygote, le diagnostic est évident devant des anomalies de la fonction pancréatique exocrine et des infections broncho-pulmonaires sévères et une agénésie congénitale des déférents responsable d’azoospermie. Il existe cependant des formes génitales isolées où le diagnostic ne pourra être fait que par l'analyse moléculaire du gène CFTR.

. Les obstacles épididymaires acquis, dont l'origine infectieuse n’est le plus souvent que présumée (gonocoque, tuberculose, chlamydia), représentent l'étiologie principale des azoospermies excrétoires. Chez ces patients, le déférent est souvent palpable parfois gros ou présentant des nodules.

. La reperméabilisation déférentielle, après vasectomie intentionnelle (utilisée dans un but contraceptif), est possible dans certains cas, mais s'accompagne souvent d'une infertilité secondaire à la présence d'anticorps antispermatozoïdes. La vasectomie ne peut donc être considérée comme acte chirurgical réversible. Il est préférable de conseiller préalablement à ces patients une cryopréservation du sperme.

 

2) Oligo-asthéno-tératospermie (OAT) :

Elles représentent une des causes les plus fréquentes d'infertilité masculine.

Le diagnostic repose sur la réalisation de plusieurs spermogrammes montrant une diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes associées à une fréquence élevée de formes anormales.

Les OAT sont un simple symptôme dans les causes sont extrêmement variées. L'enquête étiologique chez ces patients est similaire à celle d'azoospermie.

Chez près de 10 % des patients atteints d’OAT extrême (< 106 spermatozoïdes/ml) des microdélétions du bras long du chromosome Y ont été mises en évidence.

 

 

 

 

 

 

 

 

Les principales causes de stérilité (exhaustives)

Dans 1/3 des cas, la stérilité du couple est d'origine masculine.
Dans 1/3 des cas, la stérilité du couple est d'origine féminine.
Dans 1/3 des cas, la stérilité du couple est d'origine mixte (masculine et féminine).
 

A] CAUSES DE STERILITE MASCULINE :

 

1) Hypogonadismes hypogonadotrope : insuffisance de fonctionnement du testicule, dû à un trouble de son contrôle hormonal :

- Déficits congénitaux en LHRH (GnRH) qui est normalement fabriquée par l'hypothalamus,

- Facteurs psychiques et nutritionnels,

- Syndromes polymalformatifs,

- Maladies générales chroniques,

- Tumeurs, infections ou traumatismes du système nerveux central,

- Causes iatrogènes (chirurgicales, pharmacologiques, chimiothérapie, radiothérapie).

 

2) Insuffisance testiculaire : anomalies de la production des spermatozoïdes

- Anomalies chromosomiques : Sd de Klinefelter par exemple (47 XXY),

- Tumeurs testiculaires (tumeurs bénignes et cancers),

- Cryptorchidie (anomalie de position du testicule qui n'est pas au fond de la bourse),

- Orchite (infection du testicule par le virus des oreillons par exemple),

- Torsion du cordon spermatique entraînant une nécrose ischémique testiculaire,

- Varicocèle (dilatation de veines autour du testicule),

- Traumatismes testiculaires (coup de pied, accident de vélo ou de voiture),

- Infection généralisée virale ou bactérienne,

- Antécédent de chirurgie (hernie inguinale),

- Antécédent de radiothérapie ou de chimiothérapie,

- Exposition à des toxiques : insecticides, métaux lourds, herbicides,

- Exposition professionnelle à la chaleur (sidérurgiste, métallurgiste, boulanger),

- Exposition professionnelle aux radiations ionisantes,

- Tabagisme, alcoolisme, consommation de stupéfiants.

 

3) Anomalies du transport des spermatozoïdes : obstruction ou absence des voies spermatiques

- Malformations congénitales : absence des canaux déférents associé à des anomalies rénales,

- Anomalies génétiques avec agénésie des canaux déférents (mucoviscidose),

- Séquelles d'infections génitales ou urinaires,

- Tumeurs des voies excrétrices,

- Antécédent de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne,

- Infections de la prostate et des vésicules séminales,

- Tumeurs de la prostate (bénigne ou maligne).

 

4) Production d'anticorps antispermatozoïdes (stérilités auto-immunes)

 

5) Troubles du comportement sexuel (fausses stérilités) :

- Troubles de l'érection (impuissance),

- Anéjaculations (absence d'éjaculation),

- Ejaculation rétrograde (présence de spermatozoïdes dans les urines),

- Ejaculation prématurée ante portas (éjaculation avant pénétration).

 


 

B] CAUSES DE STERILITE FEMININE :

 

1) Anomalies du col de l'utérus :

- Malformations,

- Infections ("cervicites"),

- Fibromes ou polypes,

- Antécédent de conisation.

 

2) Anomalies de la glaire cervicale :
La glaire cervicale peut devenir imperméable au passage des spermatozoïdes dans la cavité utérine.
Cela peut être dû à :

- Un déficit ou déséquilibre hormonal,

- La présence d'anticorps antispermatozoïdes,

- Une trop grande acidité de la glaire.

 

3) Anomalies de l'utérus :

- Malformations utérines congénitales (utérus cloisonné, utérus bicorne ou unicorne…),

- Séquelles d'endométrite,

- Fibromes ou polypes,

- Synéchies post infection ou post curetage.

 

4) Trompes altérées ou bouchées : stérilité tubaire

- Séquelles d'infections : endométrite, salpingite, pelvipéritonite,

- Maladies sexuellement transmissibles (chlamydiae, gonocoques),

- Infections du post-partum,

- Infections du post-abortum,

- Infection sur stérilet,

- Tuberculose uro-génitale,

- Séquelles d'interventions chirurgicales abdomino-pelviennes (péritonite),

- Endométriose,

- Malformations congénitales des trompes.  

 

5) Absence d'ovulation ou trouble de l'ovulation :

- Causes psychogènes (anorexie mentale par exemple),

- Carence nutritionnelle,

- Anomalies de l'hypophyse ou de l'hypothalamus (tumeur ou malformation),

- Syndrome des ovaires polykystiques (dystrophie ovarienne),

- Tumeurs ovariennes (kystes par exemple),

- Anomalies chromosomiques (Sd de Turner),

- Ménopause précoce,

- Pseudohermaphrodisme masculin.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aucune note. Soyez le premier à attribuer une note !

Vous devez être connecté pour poster un commentaire

Date de dernière mise à jour : 12/06/2019