Insémination intra-utérine

1. Bilan préalable :

Au préalable un bilan complet explore le couple :

- Chez la patiente la perméabilité tubaire et la normalité de la cavité utérine doivent être recherchées.

Un profil hormonal complet et des recherches de marqueurs infectieux sont réalisés.

- Chez le conjoint un spermogramme, une spermoculture, et si possible un test de capacitation du type gradient de Percoll seront pratiqués.

- Chez le couple : il est nécessaire de rechercher des marqueurs biologiques d'infection en particulier VIH1, VIH2, les virus des hépatites B et C et la syphilis. Cette recherche doit être réalisée avant la première tentative et aussi pour les autres tentatives si le délai depuis la dernière détermination est supérieur à douze mois.

 

* Selon les résultats des tests sanitaires, il ne sera pas toujours possible d’effectuer l’IAC, ce qui oblige à les réaliser à distance raisonnable de l’acte d’IAC.

- Hépatite B : si l'homme est porteur de l'antigène HBS, il conviendra de vacciner la conjointe séronégative préalablement à toute IAC.

Si la femme est porteuse de l'antigène HBS, l'IAC est possible, mais le couple doit être averti de la nécessité de réaliser la sérovaccination spécifique de l'enfant à la naissance.

- Syphilis : si l’un des conjoints en est atteint : l'IAC doit être précédée d'un traitement spécifique.

- Une spermoculture est réalisée pour dépister une infection asymptomatique cause d’hypofertilité ou dans le cadre d’une IAC pour s’assurer de l’innocuité bactériologique du sperme.

 

2. Indications :

1) L'indication élective de l'insémination intra-utérine est la stérilité cervicale (dysmucorrhée) : qu'il s'agisse d’une :

- anomalie quantitative de la glaire (absence de glaire) primitive ou secondaire à une destruction iatrogène des glandes endocervicales (électrocoagulation du col, amputation, conisation…),

- anomalie qualitative de la glaire (glaire hostile) persistante après traitement : stérilités immunologiques (anticorps anti-spermatozoïdes se trouvant dans la glaire cervicale) : incompatibilité glaire-sperme : c'est une excellente indication, puisque le blocage due à la glaire est court-circuité par l'injection directe des spermatozoïdes dans l'utérus.

2) tests post-coïtaux (TPC) négatifs ou déficients à plusieurs reprises, malgré une thérapeutique adaptée.

3) insuffisances spermatiques modérées (oligo et/ou asthéno et/ou tératospermie) : quand le sperme est altéré mais de façon non catastrophique il est logique de commencer par les IIU.

La limite de l'indication repose sur le nombre de spermatozoïdes disponibles pour l'IIU (> 500.000).

4) stérilités inexpliquées.

Dans ces cas, l'idée générale est d'assurer la présence dans les trompes d'un nombre maximum de spermatozoïdes au moment précis de l'ovulation, afin d'optimiser les chances de fécondation.

 

3. Technique :

1) Stimulation ovarienne :

En règle générale, l'IAC ne donne de bons résultats qu’associée à une stimulation de l'ovulation.

La stimulation doit être mono-ovulante et monitorée pour réduire le risque de grossesse multiple.

Elle est différente de celle utilisée en FIV dans la mesure où elle ne cherche pas à obtenir un grand nombre de follicules mais un nombre de 2 à 4.

Plusieurs protocoles ont possibles : clomifène seul (Clomid ®), Clomifène associée à FSH (Puregon ® ou Gonal-F ®) ou HMG (Ménopur ®).

Dans tous les cas, il est nécessaire de réaliser un monitorage de l'ovaire pour déterminer à quel moment l'ovulation sera déclenchée.

La surveillance de la stimulation commence au 10ème jour du cycle. Celle-ci est assurée : d'une part par l'échographie pour mesurer et compter les follicules et évaluer l'épaisseur de l'endomètre, et d'autre part par un dosage hormonal (estradiol).

La surveillance régulière (toutes les 24 ou 48 heures) a pour objectif d'adapter le traitement à la qualité de la stimulation observée.

 

2) Déclenchement de l’ovulation :

Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, on peut déclencher l'ovulation.

Produits utilisés : Hormone Chorionique Gonadotrophique (hCG ®) 5000 UI ou OVITRELLE ®.

L'ovulation se produit 37 à 40 heures après cette injection (l’insémination est faite de 35 à 40 heures après cette injection).

- Dans certains cas, la réponse ovarienne est trop importante (hyperstimulation) et nécessite l'arrêt du traitement (risque de grossesse multiple).

- A l'opposé, l'abandon de la tentative peut être motivé par une mauvaise réponse ovarienne (hypostimulation). Ces mauvaises réponses ovariennes nécessiteront une modification du protocole thérapeutique pour une tentative ultérieure.

 

3) Recueil et préparation du sperme :

L'insémination intra-utérine n'emploie que les seuls spermatozoïdes, préalablement extraits du sperme frais ou congelé (Cf Préparation du sperme).

Cette préparation consiste à traiter le sperme pour isoler les meilleurs spermatozoïdes et à les rendre fécondants. Il existe plusieurs méthodes mais la plus courante est la technique des gradients de Percoll.

Cette opération prend environ 1 h 30 à 2 heures.

L’objectif de cette préparation est d’obtenir au moins 500.000 spermatozoïdes mobiles pour l’insémination.

Ils sont mis en suspension dans un faible volume de milieu (0,25 à 0,3 ml), juste suffisant pour remplir la cavité utérine et éviter le reflux.

Nb : En cas de sperme très riche de plus de 20 millions de spermatozoïdes mobiles, une dilution est effectuée, car les spermatozoïdes trop nombreux peuvent être délétères pour l’ovocyte.

 

4) Insémination : réalisation pratique

- un cathéter plastique adapté à une seringue, contenant 0,2 à 0,3 ml de sperme préparé est passé à travers l'orifice cervical et positionné à 0,5 cm du fond utérin,

- le sperme est injecté dans la cavité utérine par l'intermédiaire du cathéter,

- cette manipulation est rarement douloureuse et se fait sans aucune anesthésie,

- la patiente reste allongée pendant 20 mn.

Le moment de l'insémination est un des facteurs essentiels du succès : elle doit se faire au plus près de l'ovulation.

 

5) Après l’insémination :

Dans la plupart des cas, aucun traitement n'est nécessaire après l'insémination. De plus, aucune précaution particulière n'est à prendre.

Les rapports sexuels les jours suivant sont tout à fait conseillés pour optimiser les chances de réussite.

Si la tentative a échoué, les règles surviennent environ 12 jours après l'insémination.

Si les règles n'apparaissent pas, un test de grossesse est réalisé 18 jours après l'insémination afin de faire le diagnostic de grossesse.

 

4. Résultats :

Les résultats de l'insémination intra-utérine dépendent de très nombreux facteurs :

- indication,

- âge féminin,

- rang de la tentative,

- type de stimulation ovarienne si elle est associée,

- monitorage du cycle et chronologie de l'insémination par rapport à l'ovulation,

- qualité du sperme avant et après préparation, méthode de préparation du sperme, nombre de spermatozoïdes injectés…

Il en résulte une extrême diversité des résultats.

En général, le taux de grossesse est de 10 % à 15 % par cycle. Ces grossesses sont strictement normales. Toutefois, les grossesses multiples sont fréquentes : 15 % de gémellaires, 3 % de triplés.

Les meilleurs résultats sont obtenus dans les stérilités cervicales (15 %) et les stérilités inexpliquées (13 %).

En revanche, les résultats sont mauvais dans les indications masculines (5 %).

En cas d'échec, il est possible de recommencer une tentative. Toutefois, il est nécessaire d'effectuer des cycles de repos. Ainsi, il est préférable d’effectuer un cycle de repos après chaque IAC.

Un point remarquable est que la quasi-totalité des grossesses sont obtenues au cours des quatre à six premiers cycles d'IAC. En cas d'échec, il n'est donc pas recommandé d'aller au-delà.

 

 

 

 

Délivrance de la préparation en tenant compte de la distance et du lieu de l’insémination :

Si le laboratoire ne possède pas de plateau technique d’AMP intégré à une clinique, l’insémination est réalisée à distance du lieu de la préparation et un matériel isotherme emballant le cathéter est prévu pour le transport. Il existe des dispositifs commercialisés qui permettent au patient de transporter dans de bonnes conditions la préparation de sperme et simplifient le travail du clinicien qui fera l’insémination.

Le délai raisonnable entre la préparation et l’IAC est au maximum de deux à trois heures. Ce délai doit être cependant raccourci en tenant compte des paramètres déterminés lors du test d’aptitude à une AMP ou des résultats biologiques d’une IAC effectuée dans un cycle précédent.

 

 

Les buts de la préparation du sperme pour IIU sont les suivants :

- Après liquéfaction du sperme 30 min. à 37°C,

- Extraire les spermatozoïdes (SPZ) du plasma séminal (sinon risques de chocs anaphylactiques, de contractions spasmodiques du fait de la libération de prostaglandines ou de  germes),

- Eliminer les débris cellulaires ou acellulaires, les spermatozoïdes agglutinés, les germes (mais quelques germes disposent d'adhésines : E. Coli),

- Sélectionner les spermatozoïdes mobiles, morphologiquement normaux,

- Capaciter ces spermatozoïdes,

- Les concentrer dans un petit volume.

 

 

L'utilisation de sperme congelé du conjoint :

Il intéresse des patients qui ont effectué une autoconservation de leur sperme avant un traitement antimitotique ou une vasectomie.

Dans les deux cas, il s'agit de préserver une fertilité ultérieure.

Les paillettes de sperme sont de 0,25 ml environ. Elles sont décongelées à l'air libre ou en étuve à 37°C.

La préparation à partir de paillettes nécessite le traitement d’autant de paillettes qu'il est nécessaire pour obtenir 500.000 spermatozoïdes.

Les spermatozoïdes sont sélectionnés après lavage-migration ou gradient de Percoll.

Il faut toujours veiller à garder un nombre suffisant de paillettes pour une éventuelle FIV après échec de l’IAC.

L'insémination intra-utérine se déroule comme pour un sperme frais.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 15/01/2019